胃镜下金属钛夹联合医用胶治疗胃底静脉曲张疗效分析

马孟霞，陶中原，郭顺红，赵春萍，李博文，张沁源

（大理市第一人民医院消化科，云南大理 671000）

约40%～65%的肝硬化患者在患病期间合并食管胃底静脉曲张，其中，约13%的患者会发生破裂出血，病死率约为30%〔1〕。目前，临床上较为广泛使用的内镜下治疗方法为胃镜下聚桂醇注射液联合医用胶“三明治”注射疗法，但内镜下医用胶栓塞术有产生异位栓塞、术中出血、排胶后深溃疡等风险〔2-3〕。金属钛夹夹闭胃底曲张静脉的来源支和流出支两端可减缓或阻断曲张静脉内血流，再对曲张静脉行医用胶注射，可防止异位栓塞〔3〕。为探讨胃镜下金属钛夹联合医用胶“三明治”注射疗法的临床疗效及安全性，本研究回顾性分析2020年6月1日至2021年6月30日于大理市第一人民医院内镜中心行内镜下治疗的中重度胃底静脉曲张患者的医用胶使用量、治疗后1年内再出血率及异位栓塞的发生情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2020年6月1日至2021年6月30日期间在大理市第一人民医院内镜中心行内镜下胃底静脉曲张医用胶治疗患者80 例纳入研究，其中，使用医用胶+聚桂醇注射液“三明治”注射治疗的患者50 例纳入单纯组，使用金属钛夹联合医用胶+聚桂醇注射液“三明治”注射治疗的患者30例纳入联合组。纳入标准：①此次病史中有呕血、黑便等消化道出血情况，经大理市第一人民医院内镜诊断为食管胃底静脉曲张者，根据Sarin 分型将患者分为GOV1 型（食管静脉+胃底静脉曲张，沿胃小弯延伸至齿状线交界处以下2～5 cm）、GOV2 型（食管静脉+胃静脉曲张，沿胃大弯侧向胃底延伸）和GOV1、2 型（同时存在GOV1 型和GOV2 型）〔4〕；②至少有一条胃底曲张静脉的直径≥0.5 cm 者；③既往未接受过内镜下静脉曲张治疗者。排除标准：①合并肝脏恶性肿瘤及其他恶性肿瘤者；②合并肝门静脉系统血栓者；③合并严重脑、心等脏器功能障碍者；④治疗后1年内因非食管胃底静脉曲张出血原因死亡者；⑤治疗后1年内脱访者。

1.2 仪器与试剂 i7000 高清电子胃镜（日本宾得）；聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，规格：10 mL/支）；医用胶（α-氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特医疗器械有限公司，规格：0.5 mL/支）；金属钛夹。

1.3 方法 单纯组：进行胃镜下治疗时，先记录胃底曲张静脉直径及位置，选择好胃底静脉注射点，注射针穿刺进入胃底曲张静脉管腔内，推注聚桂醇注射液2～4 mL，随后注射医用胶，再次推注聚桂醇注射液2～4 mL〔3〕。联合组：进行胃镜下治疗时，先记录胃底曲张静脉直径及位置，选择好胃底静脉注射点，用金属钛夹夹闭胃底曲张静脉的来源支及流出支两端，减缓或阻断部分血流，再以单纯组的方法注射聚桂醇注射液和医用胶〔3〕。所有患者治疗后均常规服用非选择性β 受体阻滞剂以降低静脉压力。

1.4 观察指标 记录2组患者性别、年龄、是否合并乙肝、曲张静脉治疗点数、医用胶使用量、是否联合食管套扎、GOV 分型等，电话随访术后第1、3、6、9、12 个月患者是否出现呕血、黑便等情况，统计再出血时间，记录异位栓塞发生情况。

1.5 统计分析 采用SPSS 24.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x ±s）表示，组间差异比较使用独立样本t 检验；计数资料用［n（%）］表示，组间差异比较使用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 纳入研究的80 例患者中，男性51 例，女性29 例；平均年龄（57.78±11.15）岁。2组患者在年龄、性别、是否合并乙肝方面差异无统计学意义（P＞0.05），在每例患者曲张静脉治疗点数（即治疗平均点数）、是否联合食管套扎、是否为GOV1、2 型方面，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者GOV 分型结果 见表2。

表2 2组患者GOV 分型结果［n（%）］

2.3 2组患者再出血情况比较 2组患者术后总体再出血率为16.25%（13/80），其中，单纯组患者术后再出血率为20.00%（10/50），联合组患者术后再出血率为10.00%（3/30），组间比较差异无统计学意义（χ2=1.378，P=0.240）。2组患者术后1 个月均未出现再出血的情况。术后3 个月至9 个月，单纯组有患者出现再出血情况；术后9 个月至12 个月，联合组有患者出现再出血情况。2组患者再出血率比较，仅术后3 个月时差异有统计学意义（P＜0.05），其他时间点比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者再出血情况比较［n（%）］

2.4 2组患者医用胶使用量比较 单纯组治疗胃底曲张静脉点数为120 点，联合组为80 点；单纯组平均每例患者胃底曲张静脉医用胶使用量为（2.14±1.12）mL，联合组使用量为（3.17±1.65）mL，使用量较单纯组明显升高，差异有统计学意义（t=-3.023，P=0.004）。

2.5 2组患者异位栓塞发生情况比较 2组患者治疗过程及术后随访的12 个月内，所有患者均未发生心、脑、肺、肾等异位栓塞情况。

3 讨论

1986年Soehendra 等〔5〕第一次将医用胶应用于胃底静脉曲张出血的内镜下治疗，现医用胶注射治疗被广泛用于胃底静脉曲张〔2，6-8〕，但内镜下医用胶栓塞术有产生异位栓塞的风险〔2〕，如栓塞至肺、肠系膜上静脉、门静脉、脑、脾、冠状动脉及全身等〔5〕。1992年Miyoshi 等〔9〕首次将金属钛夹应用在食管胃底静脉曲张出血中，取得良好效果。近几年，关于金属钛夹联合医用胶“三明治”注射疗法的相关研究日趋增多，再出血是内镜下食管胃静脉曲张医用胶治疗最常见的并发症〔10〕。在本研究中，80例患者术后总体再出血率为16.25%，较朱元东等〔11〕报道的45.00%偏低，分析原因可能为：①朱元东等〔11〕研究的患者Sarin 分型基本为GOV1、2 型（占98.33%，59/60），而在本研究中，患者GOV1、2型占比较少，仅为28.75%（23/80）；②本研究中，2组患者的医用胶使用量均高于朱元东等〔11〕研究，单纯组为（2.14±1.12）vs.（1.73±1.01）mL，联合组为（3.17±1.65）vs.（1.13±0.64）mL；③本研究中，联合食管套扎的患者占87.50%（70/80），研究〔12〕表明，金属钛夹联合硬化、栓塞，同时行食管静脉曲张套扎术，是胃底静脉曲张治疗的一个有益补充，可达到优势互补的目的。本研究中，2组患者的再出血率仅在术后3 个月时差异有统计学意义（P＜0.05），其余时间点差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究〔13〕表明，金属钛夹留置在创面上的平均时间多于5 周，钳夹部位组织形成瘢痕有较充分的时间，因而，注射医用胶后，即使发生排胶现象，也能降低排胶出血危险。因此，金属钛夹联合医用胶“三明治”注射治疗胃底静脉曲张可有效降低再出血率。

对于直径更大或融合成团的曲张静脉，意味着需要更大量的医用胶，异位栓塞的发生率与医用胶用量呈正相关〔14〕，医用胶使用量增加，还意味着住院费用增加，而金属钛夹在治疗中可夹闭曲张血管来源支及流出支两端，使曲张静脉凹陷，可有效阻断部分血流及减慢血液流速，从而可有效降低医用胶使用量，同时减少医用胶随血流的移动。金属钛夹辅助精准治疗，不仅能够提高疗效，还能降低治疗成本，延长治疗周期，减轻患者负担〔2〕。本研究中，联合组平均每例患者胃底曲张静脉医用胶使用量明显高于单纯组，究其原因可能为：①联合组治疗平均点数为（2.57±1.17）点，显著高于单纯组的（2.06±0.91）点，差异有统计学意义（P＜0.05）；②联合组GOV1、2 型患者例数及占比（15 例，50.00%）均显著高于单纯组（8 例，16.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），且联合组部分患者曲张静脉直径较大，甚至融合成团，相较于多为GOV1 型的单纯组患者，医用胶使用量增多是正常的。本研究2组患者术中及术后临床随访均未见异位栓塞情况发生，与朱元东等〔11〕、Zeng 等〔15〕、曹传坤等〔16〕的研究结果相同，表明金属钛夹联合医用胶治疗方案可有效防止异位栓塞的发生，是一种安全的治疗方法。

综上所述，内镜下金属钛夹联合医用胶“三明治”注射疗法治疗胃底静脉曲张可有效降低再出血率，与单纯组相比，联合组医用胶使用量更多，但未发生异位栓塞的情况，该方法治疗胃底静脉曲张是安全、可行的。但本研究仍存在一些不足，在未来的研究中将进一步完善：①研究中进一步探究曲张静脉直径及是否融合成团与医用胶使用量的关系；②观察患者排胶情况、是否有深溃疡形成及金属钛夹脱落情况，以便更好比较2 种治疗方法的疗效与安全性；③观察指标中可考虑纳入住院费用、再出血时间、病死率及脾肾分流等情况。