系统性护理在急性小脑动静脉畸形破裂出血中的临床应用

麦慧玲 吴惠文 鲍惠莲 梅鑫 邓跃飞

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院神经外科（510120）

脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一种因胚胎期脑血管发育异常而导致的先天性脑血管疾病，主要以脑出血（约占58%）、癫痫发作（3%）及神经功能障碍（8%）等为主要临床表现，及时诊断进行准确治疗是预防再出血、防止神经功能恶化及降低死亡的关键［1-3］。与幕上AVM 相比，小脑AVM 破裂出血风险远高于幕上患者［1，3，4］。出血后常压迫和损伤脑干，导致梗阻性脑积水，易引起枕骨大孔疝，致残率和死亡率较高，开颅或介入手术后并发症多，探讨如何提高其救治效果具有重要临床意义［5，6］。针对小脑AVM 破裂出血疾病特点进行护理干预的专门研究报道较少［7-9］。自2015 年3 月至2023 年3 月，作者根据小脑AVM 破裂出血患者临床疾病特点、选择的手术方法等因素综合制定个体化系统性护理措施进行围手术期干预，取得较好临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入标准：（1）发病至入院时间≤3 d；（2）手术治疗在出血7 d 内完成；（3）术前经CTA、DSA 及术后病理证实。排除标准：（1）颅脑外伤、血液系统疾病、口服抗凝或抗血小板药物、肿瘤卒中等其他原因导致的出血；（2）临床资料不全。2015 年3 月至2023 年3 月中山大学孙逸仙纪念医院神经外科收治符合研究要求的小脑AVM 破裂出血患者共18 例，其中男8 例，女10 例；年龄8-60 岁，平均（31.43±6.32）岁；确诊出血到入院时间0.5-72 h，平均（6.23±0.57）h；入院时GCS 评分7-15 分，平均（13.02±2.08）分；血肿位小脑半球11 例，小脑扁桃体5 例，桥小脑角2例，破入脑室4 例；血肿量2-36 ml，平均（12.62±1.26）ml ；并发脑积水3 例，发生脑疝2 例。

1.2 治疗方法 术前脑室外引流2 例，气管內麻下行血肿清除+病灶显微切除11 例，DSA+栓塞术6 例，DSA+栓塞术+血肿清除+病灶显微切除1 例。术后常规予脱水、抗感染、神经营养、针灸、高压氧等康复治疗。

1.3 护理方法 主管医生、科室护士长及责任护士组组成医护小组，根据临床脑出血长期护理经验、最新治疗和护理指南，结合患者入院时年龄、意识、心理、症状和体征等临床特点及所选择的手术方法，综合制定出个体化系统性护理干预措施，从评估、观察、治疗等方面对患者开展围手术期护理。

1.3.1 术前护理 （1）所有患者重点监护生命体征和瞳孔变化，及时发现枕骨大孔疝先兆，防止呼吸心跳骤停风险；（2）常规床边备气管插管、脑室外引流等器械包随时准备抢救；（3）意识清醒者予以心理疏导，减轻心理负担，减少因血压波动导致再出血；（4）对儿童患者一旦有意识改变和或呼吸、心率变慢，立即报告医生及时处理；（5）对有基础疾病、高龄患者特别注意观察心、肺功能指标变化；（6）对进行性意识障碍、生命体征不稳定及出血量较大有梗阻性脑积水患者，随时协助完成紧急气管插管、脑室外引流、术前准备等抢救措施。本组有2 例（1 例在头颅CT 扫描结束时、另1 例在术区备皮时）发生呼吸骤停时成功实施抢救和护理干预，患者术后均取得良好预后。

1.3.2 手术准备 小脑AVM 破裂出血患者在整个围手术期均随时有可能因再出血或水肿加重，导致枕骨大孔疝而突发呼吸心跳骤停。因此，入院后必须尽快完成急诊手术准备，包括入院后禁食水、术区备皮、手术备血、抗生素皮试、造影剂过敏试验及手术需要的基本血液学如血型和传染病等检查。

1.3.3 术后护理 （1）呼吸道：对麻醉未清醒或昏迷患者，去枕平卧头偏向一侧（去骨瓣减压患者头偏向健侧），防止呕吐物误吸入呼吸道；对昏迷气管切开患者注意排痰，保持呼吸道通畅；（2）生命体征：术后1-3 d 每15-30 min 观察一次生命体征变化，一旦发现心率变慢、血压升高即报告医生处理；（3）颅内压：床头抬高15-30 cm，以利于颅内静脉回流减轻脑水肿，密切观察颅内压变化，有异常及时通知医生；（4）脑室引流管：密切观察和记录引流液颜色、性质和量，颜色鲜红且短时间内过多提示有再出血可能，意识不清躁动者予约束带约束防止意外脱管、拔管，外出检查时夹闭管，以防倒流引起逆行性感染；（5）心理疏导：对意识清楚患者及时进行沟通和宣教，消除或减轻其心理负担，保持情绪平稳，树立战胜疾病的信心，配合临床治疗；（6）颅内再出血：手术切除或栓塞术后均有可能出现其它血管灌注压突破引起颅内再出血，术后必须防止躁动，保持血压平稳在正常范围内［10］；一旦出现意识障碍或神经功能恶化，及时头颅CT 检查；（7）开颅手术：术区在枕部易受压、易发生切口皮下积液、脑脊液漏，除要保持切口敷料干燥、清洁外，还要特别注意观察切口和减压窗是否有肿胀隆起或渗液，并及时通知医生处理；（8）介入手术：术后6 h 内密切观察穿刺口压迫敷料是否有移位，绷带固定是否有松动，压迫止血是否有效，避免肢体不当活动、剧烈咳嗽等导致腹压高动作，防止和及时发现穿刺部位渗血或皮下血肿：（9）脑血管痉挛：对介入手术后意识清楚患者多巡视多解释，消除其紧张情绪；严密观察病情如发现有意识障碍、轻瘫等变化应及时报告医生处理。本组1 例患者护士巡视中发现有一侧肢体活动乏力和言语不清，及时汇报医师，经解痉、降颅内压及改善微循环治疗后好转；（10）深静脉血栓：使用间歇性压力泵对卧床患者进行预防，同时监测D-二聚体，早发现早治疗；（11）泌尿系感染：留置尿管患者每天会阴护理2 次，每周更换尿管1 次；（12）褥疮：昏迷卧床时间较长患者予气垫床，每2 h 翻身叩背一次并按摩受压部位，去骨瓣减压患者健侧与平卧交替，避免患侧卧位。

1.4 观察指标 观察围手术期患者枕骨大孔疝、误吸、颅内再出血、逆行性颅内感染、皮下积液、脑脊液漏、穿刺部位渗血或皮下血肿、脑血管痉挛等发生情况。6 个月后按格拉斯哥预后（GOS）评分标准判定临床治疗效果。

2 结 果

2.1 手术结果显微手术切除12 例，患者术后复查头颅DSA 或CTA 未发现有AVM 病灶残留；DSA 栓塞6 例，术后复查发现AVM 残留3 例，均再次介入栓塞治疗。

2.2 治疗效果 6 个月按GOS 预后评分，患者恢复良好12例，轻度残疾4 例，中度残疾2 例，无重度残疾、植物状态和死亡病例发生。

2.3 并发症 围手术期术前2 例枕骨大孔疝患者抢救成功，术后1 例脑血管痉挛患者及时发现治疗后恢复正常，未发生有误吸、颅内再出血、脑室引流管反流感染、伤口出血、皮下积液、脑脊液漏等情况。

3 讨 论

后颅窝空间相对狭小，重要解剖结构多而复杂，小脑AVM 破裂出血后常破入脑室系统堵塞第四脑室或中脑导水管，导致生梗阻性脑积水，同时血肿易压迫累及后组颅神经及脑干，引起意识障碍、呼吸循环中枢衰竭，具有急性发病、病情变化快、观察和处理不及时预后差的临床特点［4-6］，要求对急性小脑AVM 破裂出血患者的处理，既要积极进行外科手术治疗，也要根据疾病特点进行具有针对性的系统性护理干预，密切观察患者术前、术后各种可能的病情变化征象，对不同年龄、不同病情患者采取针对性的个体化系统性护理干预，才能及时发现和处理围手术期的各种急危情况，才能提高治疗效果改善患者预后。

目前小脑AVM 破裂出血的治疗措施包括血管内介入栓塞、显微手术切除和立体定向放射治疗。急诊手术血清除血肿和尽可能显微切除AVM 病灶既能解除颅内高压及占位效应，又能防止再出血和神经功能进一步损伤，近年来已成为小脑AVM 破裂出血患者的首选方法［1，3，5］。治疗方法不同要求临床护理重点也要根据患者选择的手术方法采取有针对性的术后护理措施，除对自发性脑出血常规护理干预之外，对选择开颅显微手术患者要特别注意观察手术切口受压、渗液、引流管固定和返流，以及术后脑水肿、脑灌注压突破导致脑再出血等并发症发生的观察［10］；而对选择神经介入栓塞治疗患者，则要特别注意穿刺部位发生皮下渗血、皮下血肿以及小脑再出血、脑血管痉挛等并发症发生的观察。本研究中根据小脑AVM 破裂出血患者的临床特点和不同治疗方法制定个体化系统性护理措施进行干预，术前2 例枕骨大孔疝患者抢救成功，术后1 例脑血管痉挛患者及时发现治疗后恢复正常，未发生其它各种相关并发症，护理干预效果良好。

综上所述，作者根据小脑AVM 破裂出血患者临床疾病特点，以及所选择的手术方法等因素综合制定个体化系统性护理措施进行围手术期干预，可以提高临床护理质量，对改善临床治疗效果具有促进作用。