妇科恶性肿瘤根治术后病人早期活动证据总结

杨 鑫,冯宪凌,刘春霞,李 睿,白 杨,李昕宇

2020年全球癌症统计报告显示,宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的全球发病人数已达133.5万例,中国发病人数为24.7万例[1]。妇科恶性肿瘤根治术即广泛性全子宫切除加盆腹腔淋巴结清扫或肿瘤细胞减灭术,可以切除原发肿瘤和潜在转移病灶[2],但手术方式复杂,涉及诸多盆腔脏器,导致病人术后恢复缓慢。作为加速康复的核心原则之一[3],术后早期活动能缩短病人肛门排气时间,促进胃肠蠕动,降低血栓形成风险,加速机体恢复[4]。目前妇科术后早期活动证据推荐强度高,证据等级低,缺乏明确活动目标[5],相关研究的活动形式、时间、频率不一。因此,本研究基于循证护理理念,整合妇科恶性肿瘤根治术后病人早期活动的相关证据,为临床护理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立

运用PIPOST模式构建循证问题[6]。证据应用的目标人群(population)为妇科恶性肿瘤根治术病人;干预措施(intervention)为术后早期活动方案;证据应用的实施者(professional)为妇科护士;结局指标(outcome)包括病人术后首次下床活动时间、首次排气时间、住院时间等;证据应用场所(setting)为妇科病房;证据类型(type of evidence)包括临床决策、指南、系统评价、专家共识。

自那日在涵洞里一阵非常忙乱的动作之后，杏子就感觉一刻也离不开招财了。别看招财平时总是一副你借他的米还了他糠的样子，凶巴巴的，可他做那事的时候，细致着呢，温柔着呢，哪像大鸭婆，爬上来就胡冲乱撞，三下五除二，没了。招财可不知这样，一边做还一边问，感觉怎样？哎呀，杏子要的就是这种感觉。杏子巴不得每天太阳一出来就快点落下山去，太阳落水了，天就黑了，天黑了她就好与招财幽会了。他们幽会地点没个固定，也就是打一枪换一个地方，有时去涵洞，有时在生产队牛栏边的草堆里，有时趁二狗伢和喜姑睡了，招财就从后门溜进屋。招财说，这叫游击战，游击战太好了，毛主席当年就是靠游击战起家的，游击战万岁。

1.2 文献检索

按照“6S”证据模型自上而下检索UpToDate、乔安娜布里格斯研究所(JBI)、国际指南网(GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、the Cochrane Library、Medline、Embase、PubMed、Web of Science、Springer Link、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网、万方数据库、维普数据库,同时检索美国国立综合癌症网(NCCN)、术后加速康复(ERAS)协会官网。英文检索词为“genital neoplasms,female/gynecological malignant tumor/gynecologic neoplasms/gynecological cancer/gynecological oncology/gynecologic cancer/uterine cervical neoplasms/endometrial neoplasms/ovarian neoplasms”“early ambulation/accelerated ambulation/early mobilization/out of bed/movement/walking/exercise rehabilitation/physical exercise/physical therapy/fast-track surgery/enhanced recovery after surgery”。中文检索词为“妇科恶性肿瘤/宫颈癌/卵巢癌/子宫内膜癌/子宫颈肿瘤/子宫内膜肿瘤/卵巢肿瘤”“早期活动/下床活动/离床活动/加速康复/快速康复/ERAS/FST”。采用主题词与自由词相结合的方式,检索时限为2017年1月—2022年10月。

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采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[11]对最佳证据级别进行Level 1～5级划分,其中Level 1为最高级别,Level 5为最低级别。根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。

1.3 文献纳入与排除标准

通过证据提取整合,形成包括术前宣教、术后镇痛、术后恶心呕吐、管路管理、早期活动5个方面的21条最佳证据,见表3。

指南采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)进行评价[7];专家共识采用JBI循证卫生保健中心对应的评价工具进行评价[8];临床决策类文献追溯证据来源,根据原始文献的类型选择相应评价工具;文献综述采用约翰霍普金斯护理循证实践手册对应的评价工具进行评价[9]。由2名经过循证护理培训的研究者独立对纳入文献进行质量评价,有争议时请第3名研究者进行评议。

1.4 文献质量评价标准及过程

转眼到了柚子的采摘期，可能是因为那年夏初时分的气温过低，人们把柚子采摘下来一看，傻眼了，这些柚子的皮足有三四厘米厚，柚瓤却又小又瘦。往年一到这个时候，外地水果商贩们都会一车接一车地把柚子收购去，但今年，虽然水果商们同样一批又一批地来到这里，但最终却又一批又一批地摇头离去。果农们为了把柚子卖出去，不断主动压低价格，但这同样没有让商贩们心动，商人们深知，东西不好再便宜也没用。

1.5 证据提取和整合

将纳入文献按照证据来源、主题、发表时间、证据类型、证据内容进行证据提取和主题汇总。证据内容互补时,直接合并;证据内容基本相同时,选用语言凝练、清晰地表述;证据内容冲突时,追溯不同证据内容来源,找出冲突原因,必要时重新制定系统评价;证据内容独立时,保留原始表述[10]。

1.6 证据分级

燕麦新种质对不同日照时长的响应………………………………… 安江红，融晓萍，杨晓虹，李天亮，张瑞霞，韩 冰，杨 才（1）

2 结果

2.1 文献筛选结果

纳入的1篇临床决策[5]来自UpToDate,追溯原始文献为2篇指南[13-14],已纳入。纳入的6篇指南[12-17]均为B级推荐,具体质量评价结果见表2。纳入的2篇专家共识[18-19]6个条目的评价结果均为“是”,整体质量较高,予以纳入。纳入的3篇文献综述[20-22]5个条目的评价结果均为“是”,整体质量较高,予以纳入。

表1 纳入文献一般资料

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价结果

共检索到文献8 441篇,文献筛选流程见图1。最终纳入12篇,包括临床决策1篇、指南6篇、专家共识2篇、文献综述3篇。纳入文献一般特征见表1。

2.3 证据汇总

纳入标准:研究对象为妇科恶性肿瘤根治术病人;干预措施涉及早期下床活动;研究类型包括指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验,综述根据文献质量和内容考虑纳入;语言为中文或英文。排除标准:无法获得全文;临床指南解读、报告及会议摘要;重复发表文献。

表3 妇科恶性肿瘤根治术后病人早期活动的最佳证据