呼吸重症病人营养管理的最佳证据总结

游俊杰,刘 波,陈梦玲,沈玉珊,郑思琳,黄 敏

呼吸重症是指病人由于肺内外因素出现肺换气和肺通气功能障碍,导致缺氧或二氧化碳潴留,出现不同程度的生理功能紊乱及代谢障碍,严重者可出现高碳酸血症现象[1]。调查研究显示,呼吸重症监护病房(RICU)病人入院时总体营养风险发生率为36.91%,营养不良发生率为65.56%,总营养支持率仅为3.77%[2]。可见,呼吸重症病人营养风险发生率较高,营养干预率低。研究表明,营养支持可改善呼吸重症病人营养状况,增强病人肺功能和免疫力,降低并发症发生率,提高治疗效果[3-4]。目前,国内外营养指南多用于重症病人。呼吸重症病人因其自身特有的代谢和治疗方式,不能直接应用现有证据。因此,本研究旨在通过循证方法对呼吸重症病人营养管理进行证据总结,为临床实践提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

据PIPOST工具构建循证问题,确定文献纳入标准:证据应用人群(population)为年龄≥18岁的呼吸重症病人;干预措施(intervention)为营养管理相关措施;证据应用专业人员(professional)为临床医务人员;结局(outcome)为病人治疗效果,包括营养状况及临床结局等;证据应用场所(setting)为呼吸与危重症医学科;证据类型(type of evidence)为公开发表的中英文临床决策、指南、系统评价、专家共识、证据总结、随机对照试验(RCT)。文献排除标准:不能获取全文的文献;重复发表的文献。

1.2 证据检索

中文检索词为“呼吸重症/急性呼吸窘迫综合征/呼吸功能不全/急性呼吸衰竭/机械通气/重症肺炎/肺部感染/COPD”“营养/喂养/膳食/饮食”,英文检索词为“respiratory care units/respiratory insufficiency/acute respiratory failure/acute respiratory distress syndrome/severe respiratory/mechanical ventilation/serious pneumonia/pulmonary infection/COPD”“nutrition/diet/feeding”。依次检索BMJ Best Practice、UpToDate、乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健中心、加拿大安大略医学会(RNAO)、国际指南协作网(GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库以及美国肠内肠外营养学会(ASPEN)、欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)、美国重症医学会(SCCM)、德国营养医学会(DGEM)相关网站。检索时限为建库至2022年6月15日。

1.3 文献质量评价

指南采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(AGREEⅡ)进行质量评价。系统评价、RCT、专家共识采用2016版JBI循证卫生保健中心质量评价工具进行评价。临床决策为“6S”证据金字塔顶层,证据质量高,直接纳入。纳入文献经2名接受过循证教育的研究者独立进行质量评价,意见存在冲突时与第3名研究者协商讨论并达成共识。

1.4 证据汇总与分级

将同类主题证据进行整合,证据冲突时按循证证据、高质量证据、最新发表证据、权威文献证据优先原则。采用2014版JBI证据预分级系统将证据分为Level 1～Level 5。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获取4 116篇文献,通过去重和初筛,进一步阅读全文后,最终纳入文献16篇[5-20],纳入文献一般资料见表1。

表1 纳入文献一般资料

2.2 文献质量评价结果

纳入4篇指南[9-12],评价结果见表2。纳入4篇系统评价[13-16],在条目7“提取资料时是否采用一定的措施减少误差”皆评为“不清楚”;翟田田等[15-16]条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估”评为“否”,其余条目均评为“是”。纳入2篇专家共识[17-18],所有条目皆评为“是”。纳入1篇证据总结[19],因其已采用AGREEⅡ及2016版JBI评价工具评价,故不再重新评价。纳入1篇RCT[20],除条目5“是否对结果测评者采取了盲法”评为“否”,其余条目皆评为“是”。

2.3 证据汇总

通过证据提取和汇总获得27条证据,包括营养筛查、营养评估、营养需求、肠内营养、肠外营养、团队建设及健康教育7个类别,见表3。

3 讨论

3.1 重视营养风险筛查与评估,科学计算病人营养需求

目前,同时纳入营养状态评分与疾病状态评分的只有NRS-2002与NUTRIC评分表,因此专家共识[17]推荐使用这两种评估工具。调查显示,医护人员营养知识得分合格率为51.02%,70%的医护人员未行营养风险筛查及正确评估,营养知识欠缺,特别是年资、学历及职称较低的护理人员[21]。需加强营养知识培训以保障科学全面的营养评估。开始营养支持前应基于证据计算病人能量及蛋白质的需求,避免喂养不足或过度喂养而影响疗效。

3.2 正确实施营养干预,防治相关并发症

肠内营养更符合生理状态,利于吸收,若无禁忌,尽早开启肠内营养。呼吸系统疾病病情复杂,营养配方应根据疾病特点进行选择。首选经口进食,不能经口进食则采用鼻胃管喂养。机械通气病人建议给予鼻肠管喂养,可减少呼吸机相关性肺炎(VAP)和胃潴留的发生[15]。高误吸风险病人给予营养输注泵持续喂养,能明显改善病人营养状况,减少并发症发生[22]。此外,采取正确的体位、剂量、温度、速度能有效减轻不耐受情况,降低误吸、腹胀、腹泻等并发症发生率。监测肠内营养并根据监测情况及时调整营养支持策略,同时做好并发症管理,促进病人早日康复。

在有口服和肠内营养禁忌情况下,肠外营养应在3～7 d内实施。入院48 h内接受肠外营养,无临床益处,且增加经济负担[23]。但SPN时机尚存争议,鉴于人群特点,采用专家共识[17]推荐时机。应及时补充维生素和矿物质,防止缺乏影响疗效。早期提供谷氨酰胺并不能改善临床结局,且与多器官衰竭危重病人死亡率增加有关[24],故暂不推荐。优化脂肪乳剂供给可避免过多的葡萄糖供给和高血糖。优先选择PICC通路,因与隧道式中心静脉导管(TCVC)相比,拔除和插入相对容易[8]。肠外营养易发生血流感染,应加强监测及导管维护。

3.3 组建多学科团队,重视健康教育

多学科团队协作模式能改善病人营养状态,促进疾病康复[25]。营养管理包括筛查、评估、干预及监测等方面,需受过相关培训的多学科团队共同讨论制订具有针对性、科学性的个性化营养管理方案,以增加营养干预可行性。医护人员应全程实施健康教育,科学指导使病人获益最大化。出院后继续给予营养支持,指导病人合理运动,以巩固和延续疗效。

4 小结

本研究总结了目前有关呼吸重症病人营养管理的证据,为医务人员开展营养管理提供循证依据。由于本研究临床决策及指南均源自国外,与我国实际情况可能存在差异,在应用证据时需结合临床条件、病人及其家属意愿等制订个体化营养管理方案。