1M3S管理模式在动脉血气分析检验前质量控制中的效果评价

初 静,韩萌萌,梁荔燕,朱永健

动脉血气分析作为临床诊疗的重要手段,能反映机体的呼吸及代谢功能,是各种急、危、重症病人抢救及监护过程中的关键指标[1],其检验结果的准确性直接影响疾病的诊断、治疗及康复过程。质量是检验的生命,国际标准化组织强调需重视检验前、检验中和检验后的标本质量管理,尤其是检验前的质量管理[2]。统计结果显示,临床检验结果误差的60%～70%均来自检验前因素[3],检验前质量受医生申请、病人准备、护士标本采集、运送人员标本运输及检验人员标本接受等多个环节的影响,任何一个环节出现问题都会影响动脉血气分析检验前质量[4-5]。保证动脉血气分析检测结果的准确性成为当前临床面临的重要挑战[6]。

为确保其准确率,更好地为临床分析病情、制订治疗方案及判断预后提供可靠指标,需加强各个环节的把控。为此,我院在动脉血气分析的过程中开展了由中南大学湘雅二医院心血管外科重症监护室(ICU)提出并实践的“1M3S”护理管理模式,即管理(management,M)、技能(skills,S)、服务(service,S)、安全(safety,S)模式,是规范并加强管理,提高操作者业务水平和工作技能,强化工作人员服务和安全意识、改善服务措施,加强安全管理,确保服务对象安全的一套管理模式[7]。谢霞等[7]发现,1M3S护理管理模式有利于提高护理质量、护士执业技能及病人满意度。申海艳等[8]发现,实施1M3S管理模式能提高手术人员对安全核查知识的知晓率,提高手术安全核查执行率,保障病人手术安全。2020年1月—6月我院住院病人动脉血气标本回退率为6.23%,未扫描率为0.67%,检验前周转时间(TAT)为20.5 min,具有较大的改善空间,本研究旨在评价1M3S护理管理模式在改善动脉血气标本检验前质量中的作用。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取烟台毓璜顶医院2020年1月—12月采集的22 444份住院病人的动脉血气标本作为研究对象。按时间顺序将2020年1月—6月的10 428份动脉血气标本设为对照组,2020年7月—12月的12 016份动脉血气标本设为观察组。

1.2 仪器与试剂

仪器:罗氏cobas b 123全自动血气分析仪。电极卡:使用cobas b 123 Sensor Cartridge(BG-ISE-GLU-Lac),运行时间21 d。试剂包:使用cobas b 123 Fluid Pack,运行时间42 d。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组:采用传统的采血流程及质量管理模式

评估病人,准备用物,选择合适的血管(若选择桡动脉,需进行Allen实验);使用BD专业安全型动脉血气采血器,先把3 mL的动脉血气针的针栓推到底然后再拉回到1.6 mL处,让抗凝剂在管壁均匀分布,减少凝血机会;常规消毒穿刺区皮肤和操作者的食指和中指,消毒区域以穿刺点为中心,直径应在5 cm以上。以斜刺或直刺方法进行动脉穿刺,见血后固定针头,待动脉血自动充盈针管至1.6 mL位置后拔针。按压穿刺部位,换上安全帽;转运人员将标本运送至检验科,检验科接收标本进行化验。

1.3.2 观察组:采用1M3S管理模式

1.3.2.1 收集并分析资料,确定干预方案

查阅我院2020年1月—6月住院病人所有进行血气分析的资料,分析动脉血气标本回退数量及原因,同时对检验科及相关科室人员进行问卷调查。结果显示,检验前错误对动脉血气分析结果影响最大,与其他研究[9]结果一致。梳理根本原因,发现存在以下两方面问题。护士方面:1)穿刺技术不够熟练,对采血部位进行反复穿刺。2)采血不规范。采集动脉血之前未将针栓调整到预设位置;采血部位未按照《动脉血气分析临床操作实践标准》进行部位的选择穿刺[10];动脉采血处的消毒液未干;采血器与针头连接不紧密,使其采血时进入空气产生气泡,并未进行排气;对于开放式导管,未将稀释血液移除或移除不彻底。3)标本处理不规范。拔针后未立即封闭动脉采血器;未及时将血液与动脉采血器内的抗凝剂充分混匀。其他方面:1)转运不及时,造成动脉血标本放置时间过长;2)转运过程不规范,导致血标本剧烈震荡,影响检测值的准确性。将1M3S管理模式贯穿整个实施流程,对动脉血气分析检测前操作进行质量管理。

1.3.2.2 管理(management,M)

建立血气标本质量优化管理团队。护理部为主导,主要负责研究期间各部门的协调合作,病区动脉血气采集培训设计、考核及临床指导;医院检验科主要对检验申请、样本识别、质量控制以及样本分析各方面进行管理;信息科主要负责不合格动脉血气标本及TAT数据等的收集和标本信息系统维护;后勤部门主要负责动脉血气标本运送理论知识指导及转运人员管理。修订动脉血气分析采集操作流程,健全样本采集信息管理系统。

针对动脉血气分析采集中出现的采血器使用错误、未扫描条形码、凝血、溶血等问题,护理部重新修订动脉血气分析采血流程,由原有的单人核对增加为双人核对[11]。针对未扫描条形码问题,设置未扫码提示,增加补扫码功能,特殊标记提示。针对凝血、溶血等问题,禁止使用一次性注射器采集动脉血标本,使用统一动脉采血器;拔针后第一时间单手完成动脉采血器安全防护操作,并根据产品说明书将血液与动脉采血器内的抗凝剂充分混匀[12]。

加强血标本转运管理。对转运动脉血标本的工作人员进行标本规范转运培训,专业人员采集标本后立即电话通知转运人员进行送检。根据卫生部颁布的《可感染人类的高致病性微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》,医院内部生物标本转运应符合“防水、抗震、避免太阳直射”等安全要求[13]。因此,标本转运箱成为重要设备。检验人员在30 min内上机检测,对于无法在规定时间内完成检测的动脉血标本,应0～4 ℃低温保存,以免血液成分发生变化[14]。

健全样本采集信息管理系统,准确识别标本条码打印时间、标本采集时间、标本类型及标本状态、标本收取时间、上机时间。其中标本状态包括采集、收取、送达、签收、报告、回退、删除,同时回退标本在标本信息系统中浮动屏警示,检验科填写回退原因。

1.3.2.3 技能(skills,S)

强化技能培训。进行动脉采血理论及操作培训,护理部组织各科室护理管理者或科室培训师进行资质培训。理论培训内容有《动脉血气分析临床操作实践标准》解读、血气分析仪临床使用管理、动脉血气分析理论讲解、血气分析质量控制体系、动脉血规范采集等。理论授课同时进行视频录制,理论培训结束后进行现场操作培训。培训结束后进行资质考核。培训师考核合格后对科室护理人员进行培训,科室护理人员考核合格后方可进行动脉血标本采集操作,同时“魔学院”无限期播放理论课程与操作视频,方便全体护理人员学习。

1.3.2.4 服务(service,S)

改善病人动脉采血体验。动脉采血属于损伤性操作,部分病人存在紧张恐惧心理,剧烈活动或明显憋喘都会引起血气分析结果的误差,采血前要向病人进行必要的解释,操作尽量轻柔熟练。

1.3.2.5 安全(safety,S)

安全管理作为持续质量改进的核心,贯穿动脉血气采集和标本运送整个过程。通过培训、考核、预警、规范等使风险防范关卡前移,提高护理人员动脉采血的安全意识,严格执行标准预防措施,做好双向防护。

管理团队成员随机跟班抽查护理人员动脉血气采集流程,督促采用标准化流程;成员每周进行追踪监督,提高动脉血标本在运输中的安全性和有效性;并根据标本质量每月召开1次例会,观察有无改善,提出问题,寻找原因,对方案设计进行调整及改进。

1.4 评价指标

1)干预前后的标本回退率:退回标本数/总标本数×100%。2)干预前后标本未扫描率:未扫描标本数/总标本数×100%。3)检验前TAT:从标本采集到检验科接收标本的时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 1M3S管理模式实施前标本回退原因分析

1M3S管理模式实施前(2020年1月—6月)10 428份检验标本中有650份回退标本,对回退标本进行原因分析,具体分为两方面原因,分别为护士方面和其他方面,详见表1。

2.2 两组动脉血气分析检验前质量情况比较(见表2)

表2 两组动脉血气分析检验前质量情况比较

3 讨论

3.1 1M3S管理模式实施前的标本回退由护士和其他两方面因素造成

护士方面原因主要是操作不规范,包括穿刺不熟练、采血过程操作不规范如采血前未调整针栓到预设位置、未选择标准部位穿刺等。其他方面原因主要包括转运不及时和转运过程不规范等。开展的1M3S管理模式中护理部主导病区动脉血气采集培训设计、考核及临床指导,能在一定程度上提高护士动脉标本采集的熟练度和规范性。标本转运管理中对转运动脉血标本的工作人员进行标本规范转运培训,能减少标本运送造成的标本回退发生。

3.2 1M3S管理模式能改善动脉血气分析检验前质量

3.2.1 1M3S管理模式能降低动脉血气标本回退率

有研究表明,标本回退会导致二次采血,二次采血不仅给病人带来痛苦,延误诊断和治疗,而且增加了检验工作量,甚至可能引发医疗纠纷[15]。溶血是临床上最常见的检验前错误[16]。溶血后,由于红细胞被破坏,红细胞内的成分进入血清或血浆,血标本的组成成分发生变化,使检验结果假性升高或降低,不能准确客观地反映病人当时的身体状况,结果异常致使医生不能对病人状况做出正确判断,可能会延误病情或造成误诊。又因标本溶血,病人需二次采血,增加了病人痛苦,延长了报告周期。本研究采用1M3S管理模式,成立管理团队,由护理部主导,联合检验科、信息科和后勤部门进行知识培训和操作考核,确保标本采集和运输人员均能参加培训和考核,从而使相关人员得到规范培训,增强风险管理意识,提高相关人员依从性。方案实施后,采集动脉血气标本前病人给氧方式发生变化后,会等待至少20～30 min,以使动脉血达到稳定状态[17];护士采血时会考虑穿刺的难易程度,评估穿刺部位侧支循环情况,规范护士的采血流程;动脉血的保存方式得到优化,避免了血标本的剧烈震荡情况,缩短了转运标本的时间等。干预后的标本回退率明显下降,差异有统计学意义(P<0.05),从而减少了病人二次穿刺的痛苦,缩短了诊断和治疗的时间,减少了检验工作量。

3.2.2 1M3S管理模式能降低动脉血气标本未扫描率

研究表明,标本扫描可标记标本的各个节点,追踪标本实时状态,从而可以主动发现延迟标本和丢失标本,极大地降低了标本丢失率,减少纠纷[18]。本研究采用1M3S管理模式通过增强护士培训,提高护士操作过程中的规范化意识;通过增加标本采集前扫描核对的次数,增强护士风险防范能力,减少查对环节的失误。干预后动脉血气标本的未扫描率显著下降,差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2.3 1M3S管理模式能有效缩短动脉血气标本检验前TAT

TAT指医生开出检验项目到发布检验报告的时间。包括医生发出申请急诊血气分析医嘱、工作人员采集血气标本、送检、检验中心签收、检验标本、审核检验结果、发布报告这7个时间点[19]。有研究发现,TAT时间越短,检验报告越及时,可为临床判断诊疗争取更多时间,从而避免临床投诉,提高满意度,减少医疗纠纷[20]。报告和实验室结果的延迟将延迟病人的诊断和治疗,研究显示,可使急诊室住院时间延长61%,治疗延迟43%[21-22]。此外国外研究常将TAT作为质量指标来评估检测过程的有效性和效率,以及临床医生和病人的满意度[23-24]。本研究通过1M3S系统化思维模式的管理,规范后勤人员运送过程,缩短运送时间,减少标本运送过程中的不规范操作,将检验前TAT由20.5 min缩短到18 min,差异有统计学意义(P<0.05),能在一定程度上避免不良事件的发生。

3.3 1M3S管理模式可促进团队协作,提高工作效率

1M3S管理模式强调统一协作、团结一致的团队精神。动脉血标本检验前质量涉及多个部门的合作,需要护理人员的采集、信息科的管理、后勤人员的保障、检验人员的接收等,任何一个部门出现问题都会影响其质量。在持续质量改进过程中,每位工作人员既是管理者又是实践者,各部门之间相互协作、相互配合是关键。通过培训和管理可使各部门工作人员对血气分析标本的意义和及时送检重要性的知晓率上升[25],护士血气分析采集操作规范化、流程化。管理团队定期召开会议改善流程、缩短标本送检时间、提高动脉血标本的采集质量,最终制订符合实际的方案并实施,达到较好结果的同时,促进各部门之间的合作,提高工作效率。

综上所述,动脉血气标本检验前的质量控制尤为重要,基于1M3S管理模式在住院病人动脉血气分析检验前质量控制方面发挥了积极作用,有效改善了动脉血气标本检验前质量,有助于医务人员临床工作技能和工作效率的提升。