基于“一气周流论”论治支气管扩张症*

王素洁 杨珺超

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江杭州 310006

支气管扩张症是由各种原因引起的反复化脓性感染，主要症状为持续或反复的咳嗽、咳脓痰、咯血[1]，目前已有许多文献表明，支气管扩张症的发病率和患病率逐年都有上升趋势，并且伴随着疾病的持续恶化、发展，患者的肺功能水平也在持续降低，甚至可引起呼吸衰竭，使其生活质量严重下降[2]。目前对于支气管扩张症的治疗，西医多采用抗生素、化痰或者肺切除术等方式，但是大量抗生素的使用导致的广谱耐药菌的产生也给临床治疗带来极大挑战，而且部分患者不愿意进行手术，期望通过中医中药的治疗来抑制疾病的进展。

中医学中并无支气管扩张症病名存在，但根据其症状体征来分析，可归属于中医学中“肺痈”“肺痿”等范畴，历代医家认为本病大多由于感受外邪，内犯于肺，或痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐成脓所致[3]。清代医家黄元御勤读经典，首倡四圣之说，发详其意，在其《四圣心源》一书中，首创“一气周流论”，并指出“四维致病悉因于中气”[4]，即中气斡旋功能失常，不仅能引发脾胃自身的病变，且一身上下所有的疾病都与脾胃相关，故在疾病治疗的过程中必须兼顾脾胃功能。黄氏在对肺痈论治时，提出“肺痈者，湿热之郁蒸也”之论，临床诊疗过程中，利用“一气周流论”，治以健脾渗湿、疏肝理气，效果较佳[5]。故本文从“土枢四象、一气周流”论来探讨支气管扩张症的论治。

1 “一气”的含义

黄元御在《四圣心源》中阐述了其独特的“中土斡旋，土枢四象，一气周流”的理论见解[4]，所谓“一气”乃后天水谷精微之气，即“脾胃中气”，中气的清升则为阳，浊降则为阴，阴阳之升降浮沉化为木火金水四象，中气居中，四象环绕，形成一种周流不息的循环无端的运动模式。在这种理论模式中，中土脾胃之气是机体阴阳升降、脏腑运动变化的动力，戊土、己土居中，己土左升化为肝、心之气，戊土右降化为肺、肾之气，见图1。如此一来，阴阳五行四象都是由“一气”正常周流所化生，中土健，气机畅则血充气旺，中土虚，气机滞则百病丛生，因此在临床诊治的过程中，兼顾脾胃为气机升降枢纽，使中气旺四维圆，从而达到治愈疾病的目的。

图1 “一气周流论”模型示意图

2 “一气周流论”释支气管扩张症的病因病机

2.1 中土虚弱，斡旋失司：中土虚弱是支气管扩张反复发病的根本因素。在黄氏的理论中，脾胃斡旋居中，是四象环流不息的原动力。支气管扩张症长期反复发作，导致脾胃功能受损，中气不足，气机升降失常，气血津液失运。脾胃自古以来就为后世医家所推崇，是气血生化之源[6]，中土健旺，则气血津液化生充足，气机升降出入正常。然中焦虚弱，升降失常，气化无力，精血津液化生乏源，无以充养化生四象，无力抵御外邪，以致肺金升降失常，肺虚不固，即“湿土郁满，肺气不降，而风袭皮毛，泄其卫气，卫气愈泄而愈敛”[4]。肺卫虚弱不固，若此时遭遇外邪侵袭，机体则失于抵抗，以致疾病反复发作，肺气失于肃降，则咳嗽咳痰长久不愈。

2.2 中虚木郁，气机阻滞：结合黄元御的理论，支气管扩张症的发生发展与肝木郁结相关，《四圣心源·肺痈》曰：“病生肺部，而根原于胃逆，其胸膈之痛，则是胆木之郁。”中气虚弱，升降失常，周流受阻，不能助肝气左升，木陷而生血瘀；胃土不降，肺胆无以下行，胆以甲木化相火，相火刑伐辛金，日久化热，热邪灼伤肺络，则出现咳血、吐血；热邪灼津炼液为痰，痰聚日久为瘀，瘀血阻滞气机，气机不畅，四象轮转失常，中土枢机不利；且木郁日久，疏泄失常致木郁土壅，中土进一步升降失衡，轴轮运动秩序失常[7]。肝木脾土互相作用，互为因果，导致支气管扩张症不断恶化进展。

由此可以看出，中焦脾胃功能受损是导致支气管扩张发生发展的主要原因。中土功能失常，四象无以正常轮转，一气周流秩序被扰乱，进而产生痰浊、水饮、血瘀等多种病理产物，更加不利于支气管扩张症患者的病情控制。

3 据“一气周流论”治疗支气管扩张症

根据“土枢四象，一气周流”理论，治疗支气管扩张症应当健脾胃补中气以化湿，疏肝理气以畅气机，脾胃健运，肝木条达，气机升降相宜，则身康体健，疾病向愈。

3.1 健脾助运以复中土：脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能正常，气血津液化生充足，机体正气健旺，如此则“正气存内，邪不可干”；且脾土居中央，是一气周流运转的轴心所在，调理全身气机升降，且黄氏“四维之病悉源中气”更是强调中土在疾病发生发展中的关键作用。脾胃虚弱，轴心无力，轮转失司，四象生化升降失常，轮动无力，致中土愈虚，加重支气管扩张症反复咳嗽咳痰的症状。所以在治疗支气管扩张时，应注重健脾，中焦脾土旺盛，气机升降相宜，轴轮运动调畅。而且脾为生痰之源，肺为贮痰之器，支气管扩张症本身导致病人反复咳嗽咳痰，若中土虚弱，则痰生更多，储存在肺，更易诱发感染[8]，因此治疗时应健脾化湿益气为本，使脾胃功能正常，清浊升降相宜，疾病向愈。在治疗支气管扩张症临证遣方用药时可多用干姜、茯苓等健脾渗湿之品[9]，干姜性大热能温脾祛寒，助脾土升清，茯苓甘淡健脾渗湿，使胃气得降，升降结合，不仅中焦得以培补，且中土气机得疏，轴轮运动得复，诸症得以缓解。

3.2 疏肝理气以畅四象：黄氏在书中指出“风为百病之长”，肝主升发条达，人体气时有不足，肝木时常郁滞[10]，肝气郁则其疏泄功能失常，轮转失常更加影响中土的气机升降，进而症状加重；此外，肝气随脾气而左升，若脾胃升降失宜，肝气无以升发条达更致气机郁滞；二者互为因果相互影响，最终导致轴轮运动失秩，“一气周流”失常，中土愈虚，四象不运。不仅如此，若肝郁日久化火，肝火犯肺易致咳血，进一步损伤肺络，使肺气愈虚。因此，按照“一气周流”理论，在治疗支气管扩张症时，还应注重通过疏肝理气来使中焦旺盛，四象运转正常，四维圆则疾病愈。临床辨证论治过程中，多采用柴胡、白芍、熟地黄等滋阴疏肝之品，柴胡辛散，疏肝解郁，白芍酸敛，养血柔肝，收散结合，使肝气得疏，气机升降复常；同时也可酌加天冬、麦冬滋阴清肺以防止虚火灼肺[11]。肝木条达，肺气得宣，轮转自如，中土斡旋正常，周流不息，生机旺盛，邪去正安。

4 医案举隅

患者，女，56 岁。2022 年7 月12 日初诊。主诉：反复咳嗽咳痰12 年余，加重1 周。现病史：12 年前患者无明显诱因下出现反复咳嗽咳痰，于当地医院就诊，行胸部CT检查提示“支气管扩张伴感染”，予抗感染、化痰后症状好转，后病情反复发作，平时口服“切诺”化痰，疾病控制可。1 周前患者因受凉出现咳嗽咳痰增多，痰多色白质稠不易咳出，遇冷或受风后即咳嗽，偶有气短乏力，胁肋部胀痛，胃纳一般，夜寐差，二便无殊，舌质淡、苔薄腻、边有齿痕，脉弦细。查体：双肺可闻及湿啰音。西医诊断：支气管扩张症。中医诊断：肺痈（肺脾气虚证）。治法：补气健脾，化痰祛湿。方选参苓白术散合桔梗汤加减，药用：党参15g，茯苓12g，白术12g，桔梗12g，桃仁12g，炙紫菀12g，浙贝母12g，生薏苡仁30g，金荞麦30g，芦根30g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服400mL，早晚饭后温服。7 月15 日二诊：药后咳嗽咳痰较前减少，仍有少量白痰，自觉容易急躁，胁肋部胀，夜寐差，多梦易醒，大便偏烂，舌淡红、苔薄腻，脉弦细。治疗以前法加疏肝解郁、安神助眠之品。方药：前方去芦根、金荞麦，加柴胡12g、炒白芍12g、合欢花12g、酸枣仁15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g。5 剂，服用方法同前。7 月20 日三诊：患者现偶有咳嗽咳痰，睡眠较前好转，咽部异物感，咳吐不爽，偶有口干口苦，潮热汗出，活动后明显，舌红、苔薄白，脉弦细。患者病程日久，脾胃功能受损，脾气虚则肝气不能随之左升，肝气郁结；肝藏血，肝气郁结不疏，日久耗伤阴血，阴血虚使得气虚更甚，气虚与阴虚相互为病，导致患者气阴两虚之证，治疗当加以益气养阴，理气解郁。方药：前方去桃仁、煅龙骨、煅牡蛎，加女贞子12g、麦冬12g、淡竹叶12g、姜半夏12g、厚朴12g、墨旱莲20g。7 剂，服用方法同前。1 周后电话随访，患者诉咳嗽咳痰已好转，胃口较前增加，睡眠改善，脾气较前温和，嘱患者注意保暖，心情舒畅，门诊继续随诊。

按：本医案是笔者学习《四圣心源》后在杨师指导下的一则验案。患者为中老年女性，病程日久，导致脾胃功能受损，脾虚无以布散水湿，湿聚成痰，痰湿瘀结，肺气失于宣降，故咳嗽咳痰增多，痰难咳出；中焦脾胃失运，肺虚卫表不固，故遇风或冷空气即咳嗽；病程迁延日久，耗伤阴血，心血不足，故夜寐差。初诊时舌症结合，是为肺脾气虚之故，应当选用健脾化湿祛痰之品，茯苓、白术健脾化湿，生薏苡仁、浙贝母、金荞麦、芦根清肺化痰，桔梗宣肺祛痰，诸药合用，以健脾祛痰为要。二诊时，患者咳嗽咳痰减少，故去芦根、金荞麦，胁肋部胀痛，加柴胡、白芍、合欢花疏肝解郁，养阴柔肝；睡眠差，多梦易醒，加酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎滋阴养血，重镇安神。三诊时患者睡眠较前好转，去煅龙骨、煅牡蛎，咽部有异物感，加姜半夏、厚朴化痰降逆；偶有口干，加淡竹叶、麦冬滋阴清热；潮热汗出，加女贞子、墨旱莲滋补肝肾。

5 小结

肺主气，司呼吸，主宣发肃降，朝百脉，黄元御之所以能从中土“一气”出发论治肺系疾病，是因肺脏和脾脏关系十分密切[12]。经络循行上，肺经起源于中焦脾胃，脾胃为肺经之循行提供物质基础，肺属手太阴经，脾属足太阴经，二者同属于太阴经，经络相连，同气相求。五行相生上，肺属金为子，脾属土为母，肺金为脾土之子，母子相互依存，相互资生。在生理角度上，二者共同参与宗气的生成与津液输布，肺从自然界吸入的清气与脾胃运化的水谷精微之气共同构成宗气，以此贯心脉行呼吸；肺主行水通调水道，脾主运化输布津液，二者相辅相成。病理角度上，脾肺母子为病互损，脾胃为后天之本，脾运化功能失常，津液代谢失常，母病及子，肺失宣肃，水液积聚为病；若肺失宣降，气机受阻，子病及母，脾主运化及升清降浊的功能也会受损。

所以在治疗支气管扩张症的过程中可以从黄元御的理论出发，将“一气周流”理论运用到临床论治中，意识到中轴脾胃在疾病发生发展过程中的重要作用，在治疗疾病过程中维持“一气周流”的正常秩序，配合脏腑气机升降来诊治疾病，以恢复中轴正常运转为核心，兼顾健脾调胃，疏肝理气，使气机升降正常，四象环流无端，周流不息，邪去正安。