DRG付费方式下病例入组失败的原因与对策分析

文/南平市第一医院 商云清

DRG 是疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups）的简称，从本质上来说是一种病例组合分类方案，是根据住院患者的个人实际情况，将临床表现、医疗资源等方面相似的患者依次划分到各个诊断组从而开展相关管理与医保支付的一种管理工具。随着DRG 付费方式的大力宣传与推广，医院在进行自身医保结算清单质控能力衡量的过程当中，入组率不仅是其重要的指标之一，也是DRG 付费的重要数据来源[1]。对此，医保部门通过单列DRG组的管理不断对入组失败病例进行深入审核，以此来重构付权重比，制定相应的付费标准。本研究整理了某市某三甲医院的DRG 实际付费后所有出院患者的医保结算清单，对入组失败病例原因进行深入分析，针对现阶段遇到的问题，提出针对性的优化策略，以提升DRG 付费的入组率，从而为后续DRG付费实践提供相应的参考[2]。

一、资料来源与研究方法

（一）资料来源。本研究数据取自某市DRG 付费试点三甲医 院 在2021 年10 月30 日至2022 年6 月30 日期间上传到市医保部门信息系统的结算清单，总计48680 份，筛选入组失败病例，然后对其进行分析。研究过程中的数据资料齐全，具有一定的可靠性。

（二）研究方法。首先，提取在上述时间段入组失败的病例。然后，根据国家医保局及本地区的相关规章管理条例，对某三甲医院系统中病例的手术、诊断、操作信息进行一一对比。最后，对造成入组失败的原因进行总结与分类。

二、结果与分析

（一）构成情况。在所规定的时间范围内，该医院向医保信息系统上传了48680 份医保结算清单，其中入组失败为472 份，入组失败率为0.97%。通过对比分析后发现DRG 付费入组失败的主要原因有：第一，该市在进行DRG 分组方案时，有207 例病案没有被完全覆盖到，占比43.9%；第二，在开展诊断或在进行手术时由于选择错误从而造成入组失败的有187例，占比39.6%；第三，在进行诊断或手术没有达到效果的有16 例，占比3.4%；第四，在诊断或手术编码时出现错误的有62例，占比13.1%。

（二）现行DRG 分组方案暂未覆盖。目前，该市现行的DRG 分组方案之中，由于分组方案没有被覆盖或者操作进而出现入组失败的有207 例，占据入组失败清单总数的43.9%。在当前该市所采用的分组方案之中，主要操作“96.7201 呼吸机治疗[≥96h]”包含在“MDCA 先期分组疾病及相关操作”“AH1 有创呼吸机支持≥96h 或ECMO 或全人工心脏移植术”分组之中。在DRG 付费分组中，气管切开手术治疗是其前提条件，但是实际操作不仅如此，也包含了气管内插管使用呼吸机实施治疗的病例。由于主要操作中的信息不完整，使得气管内插管使用呼吸机的病例在DRG 入组时，会由于没有满足前提条件从而显示为入组失败。“96.7201 呼吸机治疗[≥96h]”这一主要操作在DRG 分组之中，其匹配的主要手术为“MDCF 循环系统疾病及功能障碍”，因此对于重症肺炎等这类呼吸疾病的主要诊断也会显示为无法正常匹配。主要手术“38.5900x003 大隐静脉主干激光闭合术”在DRG 分组中划分在“MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病”“MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应”之中，但是该手术同样会出现在“MDCF 循环系统疾病及功能障碍”这一疾病之中，这就造成了相关疾病的治疗操作难以正常入组。此外，国家医保办的诊断编码由于一直呈现动态变化，且进行更新时会停用过往使用的部分编码，使得该部分疾病没有编码可用，在这样的情况下也会显示为入组失败[3]。

（三）主要诊断/主要手术选择错误。在提取出的入组失败病例信息中，因主要诊断/主要手术选择错误，导致入组时诊断和手术不匹配，进而出现入组失败的有187例，占据入组失败清单总数的39.6%，这也是造成入组失败的重要原因之一。具体表现为诊断与实际手术不属于同一疾病大类，或即便属于同一疾病大类但在DRG 分组之中不匹配，对于这部分入组失败病例，医保部门通常会反馈为“QY”标记，也叫“歧义病例”。该医院由于这一原因导致入组失败病例通常集中在肿瘤疾病中。通过调取信息之后发现：“Z51.800x092 恶性肿瘤介入治疗”的主要诊断，选择“99.2502 动脉注射化疗药物”主要操作会导致不能正常入组；“Z51.801 恶性肿瘤靶向治疗”的主要诊断，选择“99.2503 静脉注射化疗药物”的主要操作也会显示为不能正常入组；当恶性肿瘤为主要诊断时，选择“放射治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗”的主要操作，也不能正常入组；恶性肿瘤的终末期治疗，由于在治疗方式上属于内科治疗，因此不管手术操作怎样选择，都无法正常进行DRG分组[4]。

（四）主要诊断或主要手术编码错误。在本研究之中，由于这种情况从而导致入组失败的病案有62 例，占据入组失败清单总数的13.1%。由这种原因造成的入组失败病例，医保部门一般会采用“0000”标记进行反馈，这一情况则代表着在上传数据时选择了无效的主要诊断或主要手术编码，如“I73.000 雷诺综合征”等诊断和“99.2500 注射或输注癌瘤化学治疗药物”等手术操作，这些都是不符合要求的。我国的国家医保库编码库（V2.0）中，凡是以“00”作为结尾的诊断和手术编码，只是分类统计代码，并不包含在分组方案之中，在医疗体系中也被称作为“医保灰码”，当医院选择此类编码上传病例时，就会由于DRG 分组器无法进行正确分类，从而将其当作无效诊断和无效手术操作，导致入组失败。

三、讨论

通过对该医院DRG 付费入组失败的原因进行详细分析，从而对DRG 付费入组失败的原因进行总结，探究其原因背后的影响因素，可以发现主要影响因素为：现有的分组方案不完善进而导致没有实现全面覆盖；临床医师对基本规则不够了解进而在诊断和手术操作时出现了错误选择；对医院病案和医保结算清单的质控不到位，从而导致数据质量不高。为了有效解决这些问题，提出下列改进策略：

（一）完成DRG 分组方案优化完善。现阶段我国所使用的DRG 付费，主要根据临床过程相似、资源消耗相近来进行分组，在分组变量上涵盖了个人信息、诊断、诊疗方式等。在国外的DRG 之中，在组数上能够细化至500～2000 组，而我国的医疗保障疾病诊断相关分组，即CHS-DRG 分组数量在500～1200 组。临床专家应通过对试点工作中所遇到的问题进行分析论证，汲取相关经验，总结历史数据，进而对分组方案进行相应调整。我国在2021 年5 月份发布了1.1 版本的CHS-DRG分组方案，随后，各试点城市又根据当地的实际情况对分组进行了细化。例如，在某三甲医院所在地区的分组方案之中，主要涵盖了646 个组别。整体而言，DRG 改革在我国仍处于起步阶段，DRG 分组方案仍需要在长期的临床实践中进行探索、融合。DRG 付费的应用推广，也让CHS-DRG得到了广泛使用，这也使得各项工作中逐渐出现了各种问题。例如，假如医保办停用了部分诊断编码，临床医师在进行数据填写时会出现无码可用的状况，从而导致入组失败。此外，DRG 分组覆盖不完善的问题也会导致部分病例不能顺利入组。随着《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的实施，标志着我国DRG发展迈入了改革期，伴随着DRG 付费的深入应用和实践，为DRG 付费的提升提供了一定的可行性，通过搭建DRG 付费动态调整体系，能够有效解决当前存在的入组失败问题。

（二）加大相关人员培训和质控考核。目前，医院临床科室对于DRG 付费相关知识的认知水平参差不齐，各科室在进行DRG 付费实际应用时也存在一定的差异。在应用DRG 付费后，各临床科室对DRG 付费分组规则有所了解，但是并不深入，从而使得其应用受限。因此，医院的相关部门需要对各临床科室开展多维度、多层次的培训工作，通过搭建常态化的闭环培训体系，对实际DRG 付费入组情况进行全面分析，针对其中存在的问题，开展针对性的专题培训，从而解决各临床科室在DRG 付费中所遇到的问题。通过开展全方位培训，保证各临床科室的全体医务人员能够掌握DRG 分组规则及编码标准，从而能够在病案首页、医保结算清单当中准确地填写数据。医院内部的所有临床科室都涉及DRG 付费，但是由于各临床科室之间存在一定的差异性，应结合实际需要完成常见诊断和手术操作的整理，构建起标准化的编码库，提升诊断和手术编码的精准性。值得注意的是，在进行编码时需要规避医保灰码的应用。

对于医院来说，能够直接反映出临床医师自身的综合素养，间接体现了医院的内部管理水平。同时，病案质量也是在进行医院绩效考核时的一项重要指标。如果不能对病案质量进行有效考核，就无法提升病案编码质量。通过对DRG 付费的应用与推广，能够逐渐发现医保结算清单中存在的数据质量问题，这也需要提升病案编码质控管理水平。对于医院各临床科室的医师而言，大多数医师已经形成了填写病案首页的习惯，但是这些习惯并不完全符合DRG 的分组规则，因此，其难以准确把握好医保结算清单上的相关数据填写。例如，临床医师在填写病案时会将“恶性肿瘤”作为主要诊断，但是在《医疗保障基金结算清单填写规范》中，有较为完善的规定，即如果患者接受的是恶性肿瘤的化疗、放疗、免疫治疗，那么在进行病案填写时，就要选择对应的主要诊断编码，Z51.1—化疗、Z51.0—放疗、Z51.8—免疫治疗，而恶性肿瘤并不能作为主要诊断，只能归属于其他诊断。DRG 是一种管理工具，因此，医院在开展管理工作时要具备较高的病案编码能力，这需要编码员发挥好自身“翻译”的作用。此外，医院需要搭建起质控体系，根据自身需求构建质控考核制度，以此来提高病案及医保结算清单的数据填写质量[5]。

（三）提升医院系统信息化建设水平。DRG 付费应用、医院绩效考核等都对医院的信息化建设水平提出了较高的要求。但是，现阶段医院信息系统建设相对较为滞后，随着DRG 付费的不断深入推进，医院可以借助电子病案系统的升级、优化，实现病案和医保结算清单之间的信息互通，并通过信息技术的应用完成自动质控，搭建起各部分之间的信息沟通桥梁。虽然医保结算清单的数据来源于病案首页的内容，但是二者之间也存在一定的差异，正是由于这种差异性，需要加大信息化建设，实现病案首页和医保结算清单之间的有效链接，提高医院各部门之间的数据信息共享水平。医院所开展的信息化建设，实现了病案首页数据质量的智能控制，制定病案信息软件质量控制，也将实现对DRG 入组模拟、费用预算等信息的自动校验，系统可根据预定的规则对病案入组时出现的高编码、多编码等不合理情况进行有效预警，从而推动医院管理工作朝着智能化的方向发展。医院系统的信息化建设水平的提升，不仅能够有效减轻医务人员在数据处理工作中的压力，而且还能够保障数据的客观真实、规范完善，以达到医院内部管理及质量控制的要求[6]。

四、结语

DRG 付费的推广施行，是目前医疗体制改革的一个关键举措。医院也要根据实际情况构建精细化的病案质控体系和医保管理体系，加大医保绩效考核和DRG 付费推广，以此来达到提升内部管理工作质量的目的，让医院的医疗质量朝着高水平的方向发展，继续深化医疗改革。