公立医疗机构医保基金内部审计亟待创新

王琦

随着一系列医改措施的出台，医疗机构的补偿机制面临着新的挑战，公立医疗机构将从“追求规模扩张的外延式发展”转向“更加重视成本管理的内涵式发展”模式，提高公立医疗机构医保基金使用的合理合规性和高效科学性，医疗机构内部审计工作的作用不容忽视。

内审功效发挥不充分 党和国家高度重视卫生健康行业的内部审计工作，要充分发挥内部审计“治已病、防未病”的作用，内部审计是“一把手工程”。但仍有部门公立医疗机构的内部审计工作处于可有可无的环境中，即使内审发现风险点，也很难建立整改长效机制，内部审计的功效性未得到充分发挥。

目前，公立医疗机构的内部审计工作存在滞后性，“回头看”及PDCA闭环管理效果不佳，内审工作流于形式，对公立医疗机构的可持续绿色健康运营发展发力不足。

人才队伍建设层次不齐 有调查研究显示，部分公立医疗机构对内部审计工作不够重视，没有设置独立的内部审计部门，内审工作由财务人员兼职。设置专职内审机构的公立医疗机构，普遍存在内部审计工作人员专业单一的现象，绝大多数工作人员是财务专业出身。除此之外，缺乏内部审计团队的系统培训，内审人员知识更新不及时，对医疗机构医保基金的使用范围、医保报销流程、医保基金使用的规范了解不全面。

医保政策宣贯落实不到位 公立医疗机构在发展新形势下，医疗改革和医保制度的更新日新月异，这对医疗机构政策宣贯落实提出了新的要求。一方面，医保政策制度实时更新、与时俱进，临床医务工作者日常临床业务工作繁忙，很难抽出时间独立深入研究医保相关政策文件，并将医疗行为与医保规定相融合自查自纠；此外，对医保制度、政策的解读因人而异，导致医保政策宣贯落实不够高效有效。

内部医保基金审计缺失 2022年3月，国家卫健委针对公立医疗机构内部审计工作出台指导意见。受各种因素影响，公立医疗机构内部审计工作仍处于起步阶段，暂未形成切实有效的内部审计框架体系，缺乏实操经验，內部审计工作仍聚焦于财务审计方面，未采取“业财融合”方式的内部审计思维方式，内部审计工作还不够全面，针对医保基金的内部审计项目更是微乎甚微。

梳理门诊慢特病业务流程确定内审关注风险点 门诊慢特病保障制度是解决参保人员因患有慢性病或重大疾病而需要长期不间断医疗服务的一项惠民医保制度。根据参保人员提报的门诊慢特病申请材料，医保部门审核确定参保人员的资格病种，参保人员即可在自选的定点医疗机构享受门诊慢特病医疗保障。

以R医疗机构为例，门诊慢特病患者自选顶点医疗机构为R医院，就医流程如下：第一，挂号就医。患者根据自己的病情挂号至就诊科室。接诊医生了解病情后，属于门诊慢特病病种范畴的病情，在HIS系统对应的模块填写病历诊断并下医嘱；非门诊慢特病病种范畴的，采用普通模块进行操作。结合患者病情，只需要用药处置的，药剂科的药师会通过“处方填制审核系统”进行处方审核，无误后接诊医生将购药信息上传HIS系统；患者需要检验、检查等医疗服务项目的，接诊医疗机构直接将医嘱上传HIS系统。第二，报销缴费。患者就诊结束后，通过医疗机构HIS系统、医保报销系统和财务收费系统完成数据整合及核算，患者进行报销缴费。第三，检查或取药。患者如需医疗服务，则到相应科室检查；单纯购药患者直接到门诊药房取药即可。

在此过程中，存在的监管风险点有：第一，门诊接诊医生是否核实患者的门诊慢特病报销病种与实际病情的差异性，享受门诊慢特病报销的病种与患者非报销病种需要分别在不同的HIS界面进行病历书写等操作；第二，在患者进行报销缴费过程中，有无相关智能化信息审核系统或者工作人员对报销情况予以审核。第三，定点医疗机构的医保等相关部门是否定期、不定期地对相关业务进行监察、稽核。第四，定点医疗机构在上传门诊慢特病患者医疗费用前，是否进行信息抽查、数据审核和校验。

基于门诊慢特病业务公立医疗机构医保基金内部审计路径探究 结合公立医疗机构医疗服务开展情况，基于门诊慢特病业务公立医疗机构医保基金内部审计路径首先着手于门诊慢特病医保制度的解读，结合定点医疗机构HIS系统数据和医保部门的反馈数据进行分析，从数据流中挖掘业务流需要完善的“受力点”，通过内部审计的方式，剖析公立医疗机构医保基金使用的风险点，优化公立医疗机构医保基金的使用流程，降低医疗机构的医保违规成本，减少医疗机构运营成本的不合理增长，提高医疗机构经济运行效率，从而助力医疗机构高质量健康发展。具体内审路径采用三步走方式。

第一步：“吃透”门诊慢特病相关医保制度规定。通过查阅学习国家医保局等上级部门关于门诊慢特病的相关政策要求和指导文件，结合医疗机构内部门诊慢特病的管理办法和内部控制流程，确定专项内部审计的工作重点和基本思路，下达审计通知书，实施内部专项审计工作。

第二步：结合审计重点构建数据库分析数据。借助医保部门的数据平台和医疗机构的HIS系统，提取门诊慢特病的相关数据构建专项内部审计数据库，分析医保平台结算系统中的医疗总费用、基金申报金额等数据与HIS系统中的门诊慢特病总收入、医保结算金额、自付金额等财务数据，结合数据分析和医保规定，实现“从分析数据到发现问题，从发现问题到再分析数据”的内部审计流程。

第三步：结合数据分析结果完善业务流程。根据专项内部审计过程中发现的可能存在的问题，充分发挥公立医疗机构内部审计工作“事前、事中、事后”全程监督的作用，与责任科室及时沟通，结合业务流程中可能存在的风险点和漏洞，优化完善业务流程，提高医疗机构经济运行效率，并对责任科室的相关工作做出建议。

第一，临床科室要开展医嘱处方审核机制，确保“门诊慢特病”类专项医疗服务工作不逾越“门诊慢特病”范畴，从源头上避免触碰医保基金超范围使用的违规红线。第二，财务结算系统与医保审核系统相结合，落实医保报销项目、自费项目及报销比例，确保按照医保要求进行核算报销，降低医保违规扣费成本。第三，相关责任科室要建立定期“筛查+复核”机制，定期对门诊慢特病业务进行抽查，在上报医保管理部门结算费用前审核数据，将超范围报销等行为降到最低。

总之，公立医疗机构开展医保基金相关的内部审计工作已成为形势所趋。构建医保审计规则库，实施智慧医保审核方案，加强医保基金内部审计工作，从根源上规范医疗服务行为。在优化医保基金使用流程、提升医疗机构服务质量和办事效率的同时，更重要的是提高医保基金的使用效率，减少医保基金使用的违规率，降低公立医疗机构医保违规成本，减少医疗机构运营成本的不合理增长，提高公立医疗机构的运营管理能力，提高医疗机构经济运行效率，增强医疗机构发展活力，从而实现医疗机构的高质量可持续性健康发展。

作者单位：青岛西海岸新区人民医院