刘真教授膏方治疗心系疾病辨证思路及方药规律研究 *

付 达 马晔清 刘 真

（石家庄市中医院心病科，河北 石家庄 050000）

刘真教授是河北省首届名中医，师从国医大师路志正教授和李士懋教授，继承了路志正教授“以脾胃为中心”［1］的学术思想以及李士懋教授“溯本求源，平脉辨治”［2］的思辨体系。本研究运用中医传承辅助系统，结合深度访谈定性研究方法，总结刘真教授膏方治疗心系疾病的方药规律及辨证思路，探讨其学术思想。

1 资料与方法

1.1 数据来源收集整理2017 年—2020 年石家庄市中医院刘真工作室门诊使用膏方治疗心系疾病的病例，选取符合纳入标准及排除标准的医案。

1.2 入选标准纳入标准：根据《实用中医内科学》［3］诊断标准，第一诊断符合心系疾病诊断标准；首诊予膏方处方，方药齐全。排除标准：第一诊断非心系疾病；参考《中医病证诊断疗效标准》［4］评定治疗无效或加重的病例；合并严重基础疾病或精神障碍等疾病的病例。

1.3 研究方法

1.3.1 数据挖掘方法数据录入使用中国中医科学院中药研究所研发的中医传承辅助平台系统（V2.5）［5］软件。

1.3.2 建立标准化数据库病案资料录入，包括患者基本资料，四诊内容，诊断，处方药物、剂量、服用方法。录入过程中参考《实用中医内科学》［3］及《中华人民共和国药典：二部》［6］，将症状术语和药物名称标准化、规范化。

1.3.3 数据分析（1）统计报表分析：统计症状、用药以及药物的四气、五味、归经。（2）关联规则分析：以录入方剂为基础，结合对软件的掌握程度以及研究经验，决定在支持度为60、置信度为0.95 的条件下，利用数据分析系统中的用药模式，得出药物组合并将结果导出；通过规则分析，分析其用药规则及关联度，同步可以得到分析结果的网络化展示图。

1.3.4 深度访谈定性研究方法深度访谈法［7］是访问者和受访者采用互动方式，就研究内容进行交谈，期间进行意见交换及意义构建，目前广泛应用于名老中医经验研究中。由于医家临证经验本身具有主观性和个性化，故于数据挖掘基础上以深度访谈作为辅助，人机结合，对数据挖掘结果作出相对的取舍、解释与补充。

2 结果

2.1 病种统计纳入病例中，胸痹68 例、心悸52 例、眩晕47例、心衰病44例、不寐41例。

2.2 症状统计在所收集的患者就诊症状中，其中出现频次排在前15位的为胸闷、心悸、入睡困难、胸痛、气短、神疲乏力、心烦、喘憋气促、下肢水肿、多梦、头晕、大便黏滞、口干口苦、烦躁以及大便质干。

2.3 用药频次统计252 首处方共计使用中药378 味，其中使用频次高于100次的有16味。见表1。

表1 252首处方中使用频次高于100中药统计

2.4 药性统计提取252 首处方使用药物的药性，结果显示使用温性药1818 次、平性药1377 次、寒性药1374次、凉性药183次、热性药72次；归属脾经2256次、心经1953 次、肝经1887 次、胃经1863 次、肾经1638 次、肺经1506 次、胆经708 次、大肠经492 次、小肠经465次、膀胱经400次、心包经84次、三焦经30次。

2.5 基于关联规则分析的统计设定支持度为60、置信度为0.95，提取药物组合；通过关联规则分析药物组合的关联度，置信度为1的药物组合共20对，见表2。

表2 252首处方中置信度为1的药物组合统计

3 深度访谈

结合数据挖掘结果以及分析，访谈做更深层次的探讨，与刘真教授交流尚未表述过的治疗经验。访谈内容围绕刘真教授对心系疾病的病机认识、应用膏方的辨治思路及方药规律等展开。

4 讨论

4.1 数据分析心系疾病所见症状除胸闷、心悸等典型表现，还有大便黏滞、大便干结、口干口苦等脾胃不和的症状，有心烦、烦躁等肝气不舒的表现，有喘憋、气短、水肿等与肺肾两脏相关的症状；且多伴有失眠多梦等神志类症状。由此看出，心系疾病与其他脏腑相关，尤与肝脾关系密切，表现出的症状不单一归附于某脏某腑，符合刘真教授辨治本病“治心不唯心，五脏同调，重视肝脾，兼顾肺肾”的观点。

分析显示，刘真教授膏方应用频次高的药物以补虚药、理气药、消食药、化痰药、活血药等为主。以药论证，符合心系疾病本虚标实、虚实夹杂的病机特点。药性分析提示，寒温并投的用药规律既能相互制约，使整体平和；又可共同作用，一收一散以调畅气机。药物主要归脾、心、肝、胃四经，五脏六腑均有涉及。常用药对或相助或相制，体现出用药的动静、升降、寒温、通补配伍规律。刘真教授治疗心系疾病的膏方用药特点，是健运脾胃、濡养五脏以及调和肝脾、畅达气机、消散邪实、标本兼顾原则的充分体现。

4.2 刘真教授膏方辨证特色膏方辨证有“谨守病机，着眼五脏；四诊合参，辨识体质”的特点。

心系疾病病机为本虚标实，本虚为气血阴阳不足；标实为气郁、痰饮、瘀血等邪气阻滞，既是病理产物，亦是致病因素。脾胃为气血生化之源、中焦气机升降之枢。脾胃失运，一则气血乏源，再则痰浊水饮内停，而致心失所养、心脉痹阻，出现胸痹、心悸等诸证。肝藏血，主疏泄，调节人体气血运行。肝血充足、疏泄有度，则心脉鼓动有序而情志调和。心系疾病病位在心，但发病与五脏相关，肝脾尤重，兼顾肺肾。辨证应着眼于五脏、审证求因。

四诊是明确病机的依据，临证须舌、脉、症结合，方能切中病机。刘真教授认为，仅凭脉象往来至数、节律等因素，不能精确反应病证的病机所在，需脉症结合来分析病机；但依据脉象的沉取有力还是无力来辨别虚实很重要。问诊应辨别主症及兼症，做到抓主症、明兼症。比如饮食异常、二便不畅、睡眠困难、情志抑郁等，既是气机不利的表现，亦是导致气机壅滞的病理因素。刘教授临证对此类兼症非常重视，均详细辨证，明确其是因是果，给予调整，以保证在调补的同时脏腑气机流畅。

刘真教授应用膏方首辨体质。体质影响病机、病势的转归，体质偏颇乃百病之因。膏方之功效重在以药物之性调治体质之偏差，以恢复人体阴阳脏腑的动态平衡，从而治疗疾病、预防疾病［8］。个体禀性有阴阳不同、强弱差异，致病因子有化热、化寒、化湿、化燥等不同改变，应在早期有所判断。

4.3 刘真教授膏方组方特色心系疾病多呈现虚实夹杂的状态，既要考虑“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，还应针对瘀血、气滞、痰浊等病理产物加用活血、理气、化痰之品，使邪实消散、气机调达，方合“疏其血气，令其调达，而致和平”之旨。膏方组方原则包括五脏同调，治病求本；顾护脾胃，化生气血；健运中焦，调畅气机等。

心司血脉，主持和调节人体血液供应，只有脾胃化生营血的功能正常，才能使心发挥其正常的功能。脾胃衰则气血生化源乏，气虚无以上奉，宗气匮乏，则心气虚衰；血亏则血脉不充，脉道滞涩，脉络不通，心脉失养，可生胸痹、心悸、不寐诸证。气机逆乱是五脏失衡的主要因素，心系疾病多气机先病［9］，后波及血脉。饮食劳倦、情志不畅等因素可导致脾胃损伤、肝失疏泄、气机不利，影响气血津液运行，产生痰浊、水饮、血瘀而痹阻心脉，导致胸痹等病证。心肺在上，肝肾在下，脾胃居中，中焦通连上下、有升有降，故中焦为诸脏气机升降之枢。调畅气机应从中焦入手，脾升胃降，则清阳得升，浊阴自降；脾胃化生水谷精微，中气充足，方可“大气一转，其气乃散”。

4.4 刘真教授膏方用药特色刘真教授应用膏方尤重燮理中焦气机［10］，通过调畅中焦气机使气血生化运行正常，邪实自祛。他亦重视药物的升降搭配，讲究动静结合，补而勿滞；随其攸利，适其至所。具体用药特点有寒温并投，三因制宜；通补兼施，动静结合；畅达气机，润燥相合；辨证辨病，临证互参；注重口味，慎用腥臭等。

三因制宜是膏方用药的重要原则［11］。膏方起源于江南，所谓“海派膏方”［12］，冬令进补是其主要特点。但现代膏方应用较以往有了较大变化，应用目的主要集中于慢性疾病的调治，突破了地域时令的局限。北方四季变化显著，膏方用药须因时制宜，符合春生、夏长、秋收、冬藏的特点。春夏阳气升，膏方以平补为主，不宜过于温燥；暑夏多挟湿，常佐以化湿之品，共奏清补祛湿之功；秋季干燥，膏方中添加养阴润燥之药味以养阴防燥；冬季滋补偏于厚重，注意适当佐用清热、理气药物防止壅滞气机生热。冬季膏方使用时间会跨越春节，其时饮食多肥甘厚味、滋腻炙煿，故膏方中应加入更多的消导和胃之品，防止食滞脾胃、中焦不运。老人体虚，脏腑衰退，气血运行不畅，用药应在滋补的基础上佐以行气活血之品。女性以肝为先天，易肝郁气滞，用药时应辅以疏肝解郁之药。

膏方内补益药物多性黏腻难化，不利于病邪的消散，故用药须动静结合，酌情应用消导药、理气药等“动药”［13］，达到补而不滞的效果。刘真教授重视此类药物的辨证选择，如活血化瘀多用鸡血藤、桑枝、郁金等；疏肝解郁、调节气机常加柴胡、蒺藜、预知子等；半夏、陈皮等化痰理中药物，及炒麦芽、炒谷芽等消食导滞药物，均是常用之品。

气机调畅的关键在于脾胃升降调畅，升脾除湿用苍术、葛根、升麻等，和降胃气用杏仁、蜜枇杷叶之属。另外，调理脾胃应顾及其燥润之性，故健脾化湿用党参、白术、薏苡仁、扁豆等，养益胃阴多用北沙参、麦冬、白芍等酸甘化阴之品。

膏方用药应注重辨证辨病相结合，如治疗糖尿病选择葛根、黄连、玉米须等［14］；高脂血症选择荷叶、生山楂、泽泻等［15］；高血压病选择车前子、罗布麻、钩藤等［16］；高尿酸血症应用素膏为主，减少动物类胶剂的应用。应用上述药物要以现代研究为依据，更应分析药物功效和病因病机是否吻合，切莫简单堆砌。

膏方需长期服用，应口味怡人，避免有腥臭味的药物；有毒药物或含有重金属的药物尽量不用，防止损伤脏腑气血。

5 结语

本研究借助中医传承辅助平台对刘真教授膏方治疗心系疾病病案资料进行整理、数据挖掘，结合后期访谈，总结出其治疗心系疾病“谨守病机，着眼五脏；四诊合参，辨识体质；注重整体，病证结合”的辨证特点，“五脏同调，治病求本；顾护脾胃，化生气血；健运中焦，调畅气机”的方药规律，以及将“顾护脾胃、调畅气机”贯穿于治疗始终的经验，为临床应用膏方治疗心系疾病提供了部分参考及借鉴。现代膏方在疾病治疗领域发展迅速，中医学者应当与时俱进，充分挖掘膏方的潜在价值，为人类健康作出新的贡献。