超声可视化针刀治疗腕管综合征临床研究 *

盘晓芳 韩璇雪 白贺霞

（昌吉市人民医院中医针灸科，新疆 昌吉 831100）

腕管综合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是指正中神经支配区的疼痛或感觉异常的综合征，可放射至肩部，但常不累及颈部，以手部或者腕部疼痛、无力或麻木为主要临床表现的一类常见周围神经卡压综合征，发生在患侧可见大小鱼际肌肉萎缩、指甲增厚、皮肤发亮等一系列症状［1］。如治疗不及时，可能会发生永久性损害。因其功能不容易恢复，所以CTS 的早期诊断与治疗对神经功能康复有着重要的临床意义。

1 发病机制

CTS 的发病机制尚未明确，且临床症状各异。近年来国内外大量研究表明，该病可能的机制是机械压迫。腕管内压正常值为2～10 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），当腕管内压力超过40 mm Hg时，各种原因导致腕管内压增高，从而影响神经内微循环静脉回流，导致静脉淤滞，进而引起神经内膜水肿和组织渗透性降低，轴索的轴浆运输速度也受到影响。若压力持续存在，神经外膜和神经束间质也可发生水肿，弥漫性水肿引起神经内物质交换障碍和氧气供应减少，进一步刺激结缔组织反应性增生，导致神经膜纤维化增厚，以神经外膜明显。若卡压持续存在，神经的传导功能就会受到影响，从而发生传导阻滞；与此同时，由于物质代谢障碍和缺氧，脱髓鞘和郎飞结的结构逐渐被破坏，最终引起压迫处轴索的断裂和瓦勒氏变性［2］。随着卡压症状的进一步发展，巨噬细胞被激活，将会释放大量的炎症因子，最终引发一系列不可逆的反应。目前已经有文献［3］指出，CTS是几种病理生理机制的组合，包括髓道内压力增加、正中神经微循环损伤、正中神经结缔组织改变和滑膜组织肥大等。这几种机制之间是相互联系、相互作用的［3］。

2 流行病学

CTS 是临床中最常见的神经卡压综合征。研究［4］表明，CTS发病率与年龄、性别、职业有密切关系，女性患病率是男性的2～4倍，且CTS在任何年龄段均可发病，但发病高峰期在45～54岁。有劳损病史者高发，以中老年女性居多，在长期需要腕部用力的装修工人、泥瓦工、木工、保洁员、厨工等职业中，以及从事手部震动频率较高的工种如建筑、采矿、伐木等工作的人群中，发病率也较高。随着网络电子行业的发展，计算机操作人员长期使用鼠标，腕关节反复屈伸，造成腕管慢性劳损，故CTS 又称“鼠标手”，并越来越呈年轻化趋势。此外，内分泌代谢异常也是CTS发病的危险因素，其中甲状腺功能减退与CTS呈中度相关性［5］，以及糖尿病患者的CTS发病率较高。

3 CTS的现代医学治疗研究

临床上治疗CTS 的方法众多，效果却参差不齐，主要根据患者病程长短、病情的严重程度，以及个人选择综合决定最佳治疗方案。目前首选的是保守治疗，保守治疗无效的情况下，选择手术治疗。

3.1 保守治疗 目前对于无持续症状、肌电图提示未见神经表现及不能接受外科手术的轻中度CTS 患者，保守治疗仍作为首选［6］。相关研究［7］证实，在腕管内局部注射激素及麻醉药品，能在短期内明显改善症状。口服非甾体类抗炎药物、皮质类固醇激素、利尿剂、营养神经类药物，可以达到很好的效果，但治疗周期不宜过长；同时也可以采用活血化瘀、舒筋通络的中药治疗，相关研究已经证实有效［8］。此外，超声波、短波、热疗（红外线、中药熏蒸）等均可增加血流动力，改善局部微循环，减少慢性炎症，进而对缓解患者的症状起到一定作用［9］。针灸治疗对于轻中度CTS 患者，可在短期内改善症状，Mohamm 等［10］通过随机对照试验（RCT）发现，针灸治疗在短期内效果要优于口服镇痛药物，且与支具固定疗效比较，差异无统计学意义。

3.2 手术治疗 对于永久性感觉及运动丧失的患者，手术是首选的治疗方式，旨在切断腕横韧带，开放腕管，解除正中神经受压［11］。美国骨科医师协会（AAOS）认为，保守治疗是轻中度CTS 患者首选治疗方式，只有当其无效，才建议手术治疗［12］。目前比较流行的手术方式包括开放式腕管切开减压术（Open carpal tunnel release，OCTR）和内镜下腕管松解减压术（Endoscopic carpal tunnel release，ECTR）两种［13］。虽然传统的OCTR 可以明显改善患者症状，但因其切口较长，可能引发局部压痛、瘢痕粘连、愈合时间延长等不适，从而严重影响患者满意度［14］。随着技术不断更新，目前已有相关研究［15］报道，使用小切口腕管松解术可明显减少术后并发症。但由于整个操作过程是在内镜下完成，导致视野受限，增加了术中损坏神经或血管的风险。另外，ECTR 费用较高，对操作人员水平要求也较高。有研究［16］分别对行OCTR 和ECTR 的患者进行1～5 年随访，均未发现存在明显疗效差异。

总而言之，术式的选择取决于医生对病情的正确评估和技术水平，无论选择哪种术式，最关键的步骤和目的是确保能完全切断腕横韧带，解除正中神经受压。

4 针刀治疗与其他治疗的比较

有研究［17］将针刀和针灸治疗CTS 进行对比，发现针刀治疗CTS 效果较为显著；针刀与非甾体抗炎药治疗CTS 相比，非留体抗炎药给药途径多为口服，不良反应发生率较高，用药安全性低［18］，而针刀在患处进行治疗，无药物不良作用。有研究［19］将针刀治疗和支具、药物治疗CTS 进行对比，表明针刀可减轻CTS 的症状，效果较优。有研究［20，21］将针刀治疗和封闭治疗CTS 进行对比，发现针刀效果显著，而封闭疗法远期效果不高，复发率高。有研究［22］将针刀治疗CTS 和开放手术治疗CTS 进行对比研究，发现针刀治疗CTS 效果较好，且术后腕功能恢复较好，能最大限度地保留腕横韧带的功能。有研究［23］发现，术后会出现屈肌腱的粘连、腕关节无力和部分患者术后握力下降等。而内镜下腕管松解术后，无法完全避免并发症，如血肿、尺神经刺激或掌浅弓切断等［24］。针刀治疗相较手术而言起效快、风险小、远期效果稳定［25］，而且其产生的瘢痕组织非常小，预后康复率更高。因此，针刀治疗CTS 较其他方法效果佳、见效快、功能恢复较好、后遗症少、复发率低［26］，呈现出了简、便、验、廉的独有优势。

5 针刀治疗CTS的局限性

针刀治疗CTS效果确切，但其传统切割、松解的方式对局部组织有一定的损伤风险。这种操作对术者的临床经验及解剖知识要求较高，风险较大，术者治疗时易受制约，导致松解不到位，疗效不满意。针刀治疗是在医者对解剖熟稔于心的基础上进行操作的，对医者要求较高，虽临床运用便捷，但误伤事件频发。据研究［27］，由于医者仅凭解剖理论进行操作，松解的过程又仅依据对神经血管走行的认识与患者的感觉进行评估，即便经验丰富、技术高超，在手术过程中仍会不可避免地对周围神经血管造成二次损伤。更重要的是，临床以医者的主观意识为主导，缺乏客观数据支持，使针刀医学难以进行循证研究。虽然有着扎实的解剖基础，针刀施术者亦如黑箱操作，这也是传统盲视下针刀治疗CTS效果有限的原因。也正是盲视的原因，限制了针刀技术的进一步发展［28］。因此，为避免神经、血管及肌腱等软组织的损伤，并使针刀直达腕部瘢痕、粘连，提高其治疗CTS的效果，有必要进行针刀治疗CTS的可视化研究，以便清晰地辨别腕管内解剖结构，明确病灶，分明层次，实时调整针刀各种操作路径，提高针刀治疗CTS的安全性和临床疗效［25］。

6 超声可视化针刀治疗CTS的优势

目前，临床可视化方案主要是依靠X 线、CT、MRI、超声等［29］。其中，X线对软组织的观察效果差，在显示软组织病变上有很大的局限性，且对人体有一定的辐射，临床鲜有报道X线引导下的针刀临床研究。CT引导针刀治疗虽有一定的研究基础，但其过程复杂，不能实时观察针尖的位置，需要在CT定位后进针刀，将针刀深入病灶后再次行CT针尖定位，判断位置正确后行切割分离，即使这样仍有治疗点定点准确而进针方向偏差，或体位变动而引发不良事件的可能性，且CT也具有较强的辐射，给医生和患者都带来较大的伤害，因此虽有相关研究报道，却很难应用于临床。由于MRI对金属物的不兼容性及其较为昂贵的价格，目前暂无MRI引导针刀治疗的相关研究。

近年来，随着超声技术的发展，超声可视化针刀技术治疗疾病的相关研究越来越多。而在CTS 的针刀治疗中，针刀的作用部位主要是腕横韧带、正中神经及周围软组织，二者的靶点十分吻合［26］。因此，超声可视化针刀技术可以做到明确针刀体内路径，实时调整各种针刀操作方法，极大地提高了针刀治疗CTS 的安全性和临床效果。刘珍等［30］研究表明，超声引导下运用小针刀治疗CTS，选用小针刀纵运手法比提插手法更能减轻正中神经的受压。沈素红等［31］的研究发现，超声引导针刀松解腕横韧带联合正中神经阻滞治疗轻中度CTS，精准、安全，效果确切，值得临床推广应用。超声可视化安全无创，可有效减少二次损伤，且无辐射伤害，是目前影像检查中性价比最高的操作。随着便携式超声的研发，超声解剖学不断完善，超声不再作为单一的辅助工具，而是临床医生必备的诊疗手段，参与治疗全过程。

7 总结

随着经济的不断发展和科技的创新，人们的生活水平不断提高，目前CTS发病率呈逐年上升的势头。CTS的治疗手段日新月异，包括保守治疗和手术治疗。但保守治疗只适用于轻中度CTS患者，虽可短期内缓解症状，但却无法从根本上解决问题，存在一定的复发率，且部分患者效果欠佳。而手术治疗虽然可从根本上解决问题，但由于其有创性，术中易损伤神经、血管及邻近组织，术后可能引起诸多并发症如切口感染、延迟愈合、瘢痕粘连及压痛等，且费用昂贵，对患者身体及经济压力均较大，患者不宜接受。可视化针刀技术可以做到明确针刀体内路径，实时调整针刀各种操作方法，极大地提高了针刀治疗CTS的安全性和临床效果，值得临床推广应用。