IgA肾病的中西医诊治进展 *

王银萍 陈 静

（1.长春中医药大学附属医院肾内科，吉林 长春 130021；2.长春市中医院骨科，吉林 长春 130022）

IgA 肾病是指肾脏病理以IgA 为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积的一种疾病，临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压病，伴或不伴不同程度的肾功能减退。IgA 肾病是现代医学病名，根据其临床表现，常归属为中医学“尿血”“水肿”等范畴。

1 对IgA肾病病因病机的认识

近年来，IgA 肾病成为研究的热点，越来越多的中医医家对IgA 肾病的治疗发表了独特看法，同时也突显了中医药治疗IgA 肾病的独特优势。随着中医医家对该病研究的深入，大多医家认为IgA 肾病的发病以本虚标实为主，其中气阴两虚是发病的根本，瘀血、湿热、热毒等为病机关键，而外邪则为起病的重要诱因；其病位在肾，与肺、脾、肝、三焦密切相关。但在此共性认识的基础上，不同医家对IgA 肾病病因病机的认识及治疗又不同，具体论述如下。

1.1 气阴两虚 IgA 肾病气阴两虚证，表现为先天禀赋不足或劳烦过度导致肝、脾、肾三脏亏损；或肝肾阴亏，阴虚日久则生内热，热久必耗气，以致气阴两伤；或脾肾气虚，精微物质摄入及输布失常，久则气阴两伤。陈香美等［1］对1016例IgA肾病患者的中医临床症状进行统计发现，IgA 肾病的中医病机关键为本虚标实，其中“本虚”是指气虚和阴虚。国医大师张琪教授也同样认为IgA 肾病的发病之本是气阴两虚或肝肾阴虚，他发现临床中IgA 肾病患者血尿日久迁延不愈，为气阴两虚证表现；血乃水谷精微化生而成，病程迁延必气虚体弱，阴血外泄必耗气伤阴［2］。时振声教授认为IgA 肾病好发于本虚之体，以气虚或肾阴虚为主［3］。

1.2 邪犯肺咽 《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。肾经经脉循行经过咽喉部位，因此部分医家认为咽喉感染是IgA 肾病发病的诱发因素。也就是说，部分IgA肾病患者常常在出现上呼吸道感染或扁桃体炎后，表现为肉眼血尿。众多医家也在临证中发现，从咽论治IgA 肾病有着较高的价值。任继学教授认为，喉肾相关是慢性肾风病理演变的一个关键环节；邪侵咽喉下传于肾是IgA肾病的启动因素，经络下行于肾是其发病的传代因素，肾脏体用俱损是其病理结果［4］。国医大师邹燕勤教授也认为IgA肾病与咽喉感染相关，咽喉肿痛并常伴有血尿，属邪气侵于肺卫；毒聚咽喉日久，循经沿气血之道下行至肾脏，损伤肾络，热迫血行，故出现血尿［5］。占永立教授从咽论治IgA肾病时，认为肺虚易招邪、肾虚易容邪，提出“肺上开于咽，金水相生，咽肾经脉相连”等理论，认为邪客咽喉与机体黏膜免疫调节异常密切相关，可解释IgA肾病的发生发展［6］。

1.3 瘀血阻络 瘀血是IgA 肾病进行性发展、缠绵难愈的致病因素之一，它既是致病条件，又是病理产物。《素问·调经论》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生”。因此IgA 肾病病性多属本虚标实，病机为久病或邪伤脾肾，致脏腑气血亏虚；血随气行，气不行血，故生瘀血，瘀血阻滞肾络，精气则运行涩滞不畅，壅滞脉络而外溢下泄，露出于尿，故形成蛋白尿；瘀血阻滞，血溢脉外，血不循经，则发为血尿；久病浊瘀互结，则肾功能持续下降。“久病必瘀”“久病入络”“离经之血便是瘀”，刘光珍教授结合多年临床观察，发现瘀血才是贯穿IgA 肾病病程始终的病理因素［7］。杨玉洁［8］认为肾脏的某些病理改变，如纤维素样坏死与微血栓形成，可微观辨证为血瘀阻络证，而肾小球的缺血性硬化是病理淤血状态的直观体现，可以提示血瘀证的存在。

1.4 湿热郁久 在IgA 肾病的病程中，有的医家认为湿热是IgA 肾病的主要致病因素，他们认为湿热邪可为外感所致，也可以是内生之邪。嗜食辛辣肥甘、贪恋烟酒，使脾胃损伤，湿热内生；或素体亏虚，肺、脾、肾三脏损伤，导致水液运化输布异常，化生湿热；或久病长期服用糖皮质激素等辛热之品，或气阴两虚之体误用大量滋补药物，而助湿生热。

湿热易于趋于下焦，湿热致肾络受损，迫血行于脉外，随尿液排出，故见血尿；当精微物质外泄，则表现为蛋白尿。湿邪阻滞、气机不畅则生瘀血；湿热瘀日久成毒则加重肾络损害，故湿热也是IgA 肾病发生发展中的重要一环［9］。顾悦等［10］认为IgA 肾病与黏膜免疫系统异常密切相关，而黏膜慢性炎症感染发病症状与湿热之邪重浊黏滞、耗气伤津的致病特点一致。刘宝厚教授在治疗IgA 肾病时认为湿热之邪与感染相关，并认为湿热之邪源于三焦，治疗时应将其从三焦彻底清除，才能减轻甚至消除患者的蛋白尿、血尿［11］。

1.5 络脉阻滞 清代叶天士明确提出了“久病入络”的学术思想，认为络病应分虚实，并以络脉阻滞为疾病特点，络中气滞、血瘀或痰阻为主要病变，创立了辛香通络诸法［12］。肾络是人体络脉系统的一部分，其结构细窄迂曲；阴络内络肾脏，沟通足少阴肾经与足太阳膀胱经。肾之络脉结构在现代医学中包括肾小球微血管、肾小管，以及周围微血管。高彦彬教授擅从络病论治IgA肾病，认为其病变部位在肾络，基本病理过程是内外合邪所致的“肾络损伤、肾络瘀阻、肾络瘀结、肾用失司”，并指出“络以通为用”的治疗方法［13］。

2 现代医学对IgA肾病发病机制的研究

对于IgA 肾病的发生与发展机制，临床普遍认为是免疫应答引起的肾小球炎症反应［14］。在病变过程中，免疫反应是驱动因子，在此基础上激活补体、细胞因子等炎性介质，诱发炎症反应，进而引发肾小球损害。此外，某些非免疫机制在其中也起到了不可或缺的作用。

2.1 免疫反应 人体的免疫应答有体液免疫和细胞免疫。普遍认为IgA 肾病的发病机制，是体液免疫形成的抗原抗体复合物（以IgA为主）在IgA抗体蛋白的承载下沉积于肾小球，诱发肾脏炎性损害，导致肾小球受损、IgA肾病出现［15］。

在免疫体系中，T 淋巴细胞主要介导细胞免疫，其中尤以CD4+T细胞和CD8+T细胞为要。各种因素引起体内CD4+T细胞与CD8+T细胞功能异常，均可导致机体免疫反应失常，发生免疫应答。研究［16］发现，细胞免疫在IgA肾病的发病过程中也起到了重要的作用。

2.2 炎症反应 炎症反应需要炎性介质的参与，由免疫应答激活。补体和细胞因子是介导免疫损伤的重要物质，广泛参与人体的免疫反应。肾小球免疫复合物的沉积，激活补体系统，使中性粒细胞汇集，释放破坏细胞和组织的活性酶，引起肾小球损伤。有研究［17］表明，转化生长因子β1（TGF-β1）在调节细胞外基质代谢、参与炎症反应方面起重要作用，可共同引起炎性改变，造成肾小球损伤。

2.3 非免疫机制 肾脏系膜细胞、内皮细胞、肾小管上皮细胞等固有细胞在各种原因刺激下（血压、渗透压、药物等），产生氧自由基。氧自由基不能及时清除，一方面可以直接导致肾小球受损；另一方面诱导大量的炎性介质产生，使损害更甚。故肾脏组织氧自由基代谢失调，可导致氧自由基蓄积，引起肾脏损伤。

血管内皮生长因子（VEGF）可加快血管内皮细胞生长，其可溶性受体sFlt-1可抑制VEGF的生物活性，二者保持平衡以维护血管内皮的生成。有研究［18］发现，肾脏病的发生与二者失衡有关，任何原因导致sFlt-1 增多、VEGF的功能被抑制，使血管内皮细胞得不到修复，则引起肾脏内皮细胞受损，从而导致肾小球通透性增加。

3 现代医学对IgA肾病的治疗

IgA 肾病的发生主要与免疫应答及炎性损伤有关，现代医学根据这2 个关键环节，使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物来减轻免疫及炎症反应，从而延缓慢性肾炎的进展。此外，根据血流动力学，在IgA 肾病的初期阶段予以肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi），也有保护肾功能的作用。

3.1 RAASi RAASi 包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB），二者发挥作用的部位虽然不同，但都可引起出球小动脉明显扩张而对入球小动脉的作用比较微弱，故可使肾内血流量减少、肾小球内压力下降、蛋白漏出减少。此外，RAASi可以引起缓激肽（BK）升高，以扩张血管、抗内皮细胞凋亡，从而保护组织细胞。有研究［19］表明，ACEI 与ARB具有协同作用，联合用药降低尿蛋白的效果更好。

3.2 糖皮质激素和免疫抑制剂 糖皮质激素拥有强大的抗炎效应，可从多方面抑制免疫反应、减轻炎症，比如诱导炎症细胞凋亡、抑制细胞因子聚集、减少炎性渗出、阻滞纤维细胞增生及肉芽组织生成等。许多国内外研究［20］都证实了糖皮质激素在治疗慢性肾炎时的关键作用。

免疫抑制剂可直接抑制免疫细胞的功能，以抑制免疫应答。临床上常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、环孢素、他克莫司等，其中环磷酰胺可以通过多种途径诱导淋巴细胞不可逆性损伤，减少抗体的产生，从而减弱各个阶段的免疫；环孢素和他克莫司可以抑制钙神经蛋白，从而引起外周T淋巴细胞激活受阻。

糖皮质激素和免疫抑制剂虽然能减轻慢性肾炎的炎症反应、快速缓解临床症状，但因为其具有抑制人体免疫功能的作用，长期使用会引发其他疾病。例如长期应用糖皮质激素会导致体内代谢功能失调，继而引起消化性溃疡、骨质疏松、感染等，因此使用此类药物时可同时予以抗生素、抑酸护胃制剂、钙剂等以预防并发症的发生［21］。

3.3 扁桃体切除术 扁桃体是一个免疫器官。有研究［22］发现，扁桃体炎可能是IgA 肾病发病的诱发因素。因此手术切除扁桃体，可减轻IgA 肾病患者的免疫反应，从而保护肾功能。有学者［23］对120 例IgA 肾病患者（合并有慢性扁桃体炎）行扁桃体切除术，对比分析治疗前后1 年的24 h 尿蛋白定量（24 h-Pro）及尿红细胞计数，得出的结果为治愈73 例、有效47 例，提示切除扁桃体可有效缓解IgA肾病的病情、延缓肾功能损伤。

4 展望

IgA 肾病以病理诊断命名，为原发性肾小球肾炎的一种。IgA 肾病是亚洲人群中发病率较高的疾病，高发于青少年及老年人，且严重损害肾功能，最终导致终末期肾病，使患者进入肾脏替代治疗阶段，给患者及其家庭带来心理及经济负担。因此IgA 肾病成为肾科医生亟待解决的问题。西医逐渐研制各种靶向药物，但对其疗效及不良反应仍在研究中。文献及临床实践表明，中医药治疗IgA 肾病，可有效减少尿蛋白及尿红细胞水平、有效延缓肾功能减退，且无毒副作用。但中医药治疗IgA 肾病可谓百家争鸣，尚无中医专家制定统一的中医临床指南，统一规范本病的病因病机及治疗。因此尚需更多的中医医师进一步归纳、总结全国名中医治疗IgA肾病的临床经验，制定中医治疗本病的临床指南。