针灸调治卵巢功能下降的机制及应用进展 *

来玉芹 郭钦源 刘 妍 黄 菊 黄文凤 覃彩芳

（广西柳州市妇幼保健院/广西科技大学附属妇产医院/儿童医院中医科，广西 柳州 545000）

卵巢储备功能下降（Diminished ovarian reserve，DOR）是指卵子数量减少或质量下降。小于40岁、闭经超过4 个月、伴有性激素水平异常者为早发性卵巢功能不全（Premature ovarian insufficiency，POI），可伴有潮热、汗出、植物神经功能紊乱、心血管疾病等，发病可能与遗传、先天性酶缺乏、免疫、感染、医源性、环境等因素相关，严重者可发展为卵巢早衰。西医常用激素替代治疗，中医常用中药及针灸治疗，现将DOR 病因病机及针灸治疗应用总结如下。

1 病因病机论述

女子生殖功能下降与肾虚及天癸、冲任二脉虚衰有直接关系。《素问·上古天真论》：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《针灸聚英》：“冲脉者，与任脉皆起于胞中”。《十四经发挥》：“奇经有八脉：督脉督于后，任脉任于前，冲脉为诸脉之海”“阴阳自相维持，则诸经常调”“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔……此生病……其女子不孕……治在督脉”。《针灸大成》：“妇人有余于气，不足于血，以其月事数下，任冲并伤故也”。巢元方《诸病源候论》：“冲任之脉，皆起受于胞内，为经络之海……上为乳汁，下为月水”。女子月经病均与冲任督脉及五脏之肾、肝、脾、心功能失调密切相关。肾主生殖，为先天之本；阳明经多气多血，女子以血为用。《黄帝内经灵枢集注》：“人之生死寿天，皆本于少阴阳明也”。《脉经》：“凡有所用力举重，若入房过度，汗出如浴水，则伤肾”。《傅青主女科》：“女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎”。《素问·六微旨大论》“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”。董文博等［1］指出，肾水亏虚，“承制不及”，致经血乏源是本；心肝脾气郁、化火，“亢而为害”，致胞脉闭塞是标。张晶等［2］认为，卵巢早衰是因长期思虑过度、纵欲、崩漏等，导致肝脾肾受损、冲任渐涸、精血亏竭，病机主要是肾虚、肝郁和脾虚。研究［3］显示，针灸治疗DOR，肾虚是主证，常用任脉、脾经、膀胱经的穴位。耳穴以内分泌、卵巢、子宫多见。

综上所述，DOR 与冲任督脉及肾、心、肝、脾之功能失调相关，主要病机为冲任虚亏、肾水不足、肝郁、脾虚及心火旺盛。

2 针灸治疗论述

针灸为中医自然疗法，古代多有论述。《针经指南》：“拯救之法，妙用者针”“必欲治病，莫如用针”。《针灸大成》：“针所不为，灸之所宜”。《千金方》云：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也”。《针灸大成》：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴；以右治左，以左治右；以我知彼，以表知里”。《针灸资生经》云：“凡灸当先阳后阴，言从头向左而渐下，次从头向右而渐下，先上后下”。

针灸以调理冲任督脉及脏腑功能调经。《针灸大成》：“月事多主冲任，是任之为言妊也。乃夫人生养之本，调摄之源”。《千金方》：“于诸穴皆分主之。独于膏肓三里涌泉穴特云治杂病。是三穴者，无所不治也”“足三里穴，乃云多至三百壮”。《针灸资生经》：“涌泉，治心痛不嗜食，妇人无子”“腑脏虚乏，下元冷惫等疾，宜灸丹田”“阳气虚惫，失精绝子，宜灸中极”。庞勇等［4］经统计分析认为，卵巢早衰的治疗中，针灸较西药效果更好。杨玉玲等［5］的研究显示，针灸治疗卵巢早衰，选穴主要分布在膀胱经、任脉、脾经、胃经和肾经。杜鑫等［6］分析66 篇文献发现，高频用穴依序为关元、三阴交、肾俞、子宫、足三里。于晓华等［7］认为，本病基本病机为肾虚、肝郁、冲任失调，以疏肝、调神、益肾、固冲为指导原则，治法以针、灸、耳穴、中药为主，倡导顺应天时、生活规律、调畅情志。杨会生等［8］的研究显示，针刺可增加患者窦卵泡数量，每4 例接受至少12 次针刺治疗的患者可有1例获益。陈岑等［9］分析针灸治疗卵巢功能障碍性不孕发现，高频用穴依次为三阴交、关元、子宫、中极、足三里等，支持度最高的穴对是三阴交-关元。高瑞骏等［10］分析卵巢早衰针灸处方，发现三阴交使用频次最高，其次为关元、肾俞；下肢、胸腹和腰背部居多；以膀胱经、任脉、脾经为主；特别重视交会穴、背俞穴及募穴的运用。李晓彤等［11］提出卵巢早衰的病因为肾精亏虚、冲任及情志失调，治疗原则为补肾精、调冲任、安神志。

3 针灸治疗

3.1 针刺治疗 龙莎等［12］运用调经促孕针刺法治疗POI，患者促卵泡生长激素（FSH）、促黄体生成素（LH）水平低于治疗前，雌二醇（E2）水平高于治疗前。罗玺等［13］的研究显示，预电针关元、三阴交可使促排卵后大鼠雌孕激素比值恢复正常，促进卵泡发育成熟及排卵。徐呈超等［14］运用调经促孕针法治疗POI 后，2 组焦虑自评量表（SAS）评分、改良Kupperman 指数（KI）评分、FSH 水平及针刺组KI 量表中易激动、抑郁症状评分均较治疗前降低，且针刺组低于西药组。房繄恭等［15］针刺治疗卵巢功能减退，选择主穴1 为百会、神庭、本神等，主穴2 为肾俞、次髎，可以显著下调FSH 水平，但对E2、FSH/LH 水平的调节未表现出显著差异。徐璐等［16］采用针刺调周法，取气海、关元、归来等为主穴，于排卵期、行经期、经后期在主穴基础上加减以补虚健脾，效果良好。李晓彤等［17］采用前瞻性病例序列研究，取穴：（1）百会、神庭、关元等穴，（2）双侧肾俞、次髎穴，交替使用；治疗后及时随访，中医症状评分均较治疗前显著下降（P＜0.05）。卓缘圆等［18］采用房式调经促孕针法治疗POI，取穴组1 为百会、神庭等，组2 为百会、肾俞等，交替使用；治疗后，月经复潮率为86.7%，排卵率为83.3%，总有效率达86.7%，且治疗后患者FSH水平下降（FSH＞40 U/L），E2水平上升，子宫内膜厚度增加。

3.2 穴位埋线 陈敏等［19］采用穴位埋线（肝俞、脾俞、肾俞等）治疗卵巢功能早衰，治疗组治愈率和总有效率分别为44.4%、72.2%，与对照组比较，差异有统计学意义；且治疗后2组E2均明显上升，FSH 均明显下降，与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P＜0.05）。来玉芹等［20］观察中药周期疗法联合克罗米芬、埋线及电针治疗DOR，治疗后各组中医症状体征积分及焦虑评分较治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；3 组痊愈率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；克罗米芬组、埋线组与电针组总有效率比较，差异有显著统计学意义（P＜0.05）。

3.3 穴位注射 姜仁建等［21］采用自体静脉血足三里穴位注射治疗DOR，与治疗前比较，观察组治疗1 个月后FSH 降低，治疗2 个月、3 个月后FSH、LH 均降低且E2均升高，与治疗1 个月后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与治疗前比较，观察组治疗后子宫内膜厚度增加；观察组与对照组临床总有效率分别为83.3%和46.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 针灸治疗 莫捷等［22］的研究显示，逆针灸可降低自然更年期大鼠体质量增长率及下丘脑和卵巢瘦素水平。周莉等［23］采用序贯针灸治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中的DOR 患者，经前期取穴气海、关元等；行经期取穴十七椎、命门；经后期、排卵期、经前期辨证加减。治疗后基础窦卵泡数、获卵数、受精数均增加，且与对照组比较，获卵数、受精数、优质胚胎数均显著增加，胚胎种植率、临床妊娠率明显提高，同时周期取消率低于对照组。李晓彤等［24］提出按月经期、经后期、经间期、经前期“分期论治”的治疗策略。周莉等［25］运用针灸序贯疗法治疗DOR，月经期、经后期、排卵期、经前期分别取气海、关元、太冲等；治疗后，人绒毛膜促性腺激素（HCG）日E2值、窦卵泡数、获卵数、受精数、优质胚胎数均较治疗前增加（P＜0.05）；HCG 日E2值、获卵数、受精数、优质胚胎数较对照组均显著增加（P＜0.05），胚胎种植率、临床妊娠率明显提高（P＜0.01）。牛永勤等［26］采用针灸治疗DOR，治疗后FSH、LH 均较治疗前明显降低，抗缪勒氏管激素（AMH）水平较治疗前升高，基础窦状卵泡数比治疗前增加，卵巢最大平均直径比治疗前增大。马仁海等［27］采用针灸（关元、中极、子宫等）治疗DOR，结果显示，针灸治疗对人体垂体促性腺激素的抑制作用比较持久，以FSH 较为明显，且停止治疗后，较长时间内效应明显。沙桂娥等［28］采用针灸治疗POI，结果针灸组总有效率为89.47%，西药组为64.00%。赵婷婷等［29］的Meta 分析显示，针灸可改善POI 患者FSH、E2水平，且效果优于西药。李芳等［30］观察针刺（关元、足三里、三阴交等）配合艾灸（关元、子宫）治疗肾阴虚型DOR，在改善中医症状积分、血清FSH、FSH/LH 方面，针灸组及中药组均优于西药组；3 组E2治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），针灸组和中药组优于西药组。

4 针灸联合中药治疗

迟艳艳［31］运用右归丸化裁方联合针灸序贯疗法治疗卵巢早衰，可减轻临床症状、促进卵巢局部微循环并有效调节内分泌激素水平。高奉等［32］针药并用治疗卵巢早衰，取气海、关元、中极等，总有效率为75%。李芳等［33］运用补肾活血中药联合针灸（中脘、关元、大赫等）治疗肾阴虚型DOR，在改善中医症状积分、FSH、FSH/LH、AMH 水平方面，治疗组优于对照组（P＜0.05）。王慧等［34］运用针灸（肾俞、足三里、三阴交）联合复方左归胶囊治疗DOR，结果2 组患者治疗后中医症状积分、FSH、LH 均较治疗前下降，且观察组下降趋势较对照组（西药激素）明显；同时观察组临床治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），2 组患者治疗过程中均无严重药物不良反应。

5 针灸联合西药治疗

吴家满等［35］采用穴位埋线（气海、关元、天枢等）联合芬吗通治疗POI，结果显示中医证候评分低于对照组（口服芬吗通）且降低幅度更大。黄迎春等［36］采用雌孕激素序贯疗法联合温针灸（气海、关元等）治疗POI，结果观察组中医证候评分、血清FSH 和LH 水平均低于对照组，E2和AMH 水平均高于对照组。伍笑敏等［37］采用激素替代联合调补冲任针灸法（中极、关元、气海等）治疗卵巢早衰，治疗后卵巢体积、窦卵泡数和窦卵泡直径均明显增加，且治疗组的治疗后各项指标改善状况及总有效率均明显优于对照组（激素替代治疗）。

6 综合治疗

毛群晖［38］运用针灸（百会、足三里、三阴交等）综合疗法包括电针、手针、指针和走罐，治疗20 名卵巢功能低下患者（均经历1～5 次的人工受精失败），结果显示，20 名患者人工受精成功（17 例）、自然怀孕（3 例）。王伟明等［39］的文献研究显示，针灸干预方式具体有毫针、电针、衬垫灸、艾灸、耳穴压豆、穴位埋线，治疗POI 以辨病选穴常见，常用足三里、三阴交、肾俞，耳穴以内分泌、卵巢、肝多见。针灸对POI有即时疗效，可能有一定远期疗效，未见严重不良反应。

7 结语

综上所述，卵巢储备下降的病因病机与冲任督脉及肾、肝、脾、心之功能失调相关，主要证型为冲任虚亏、肾水不足、肝郁、脾虚及心火旺盛。

针灸有反应快速、简便、安全、效应持久等特点，常用穴位有三阴交、关元、子宫、中极、足三里等，可采用的方法有调补冲任针灸法，三才取穴法，序贯针灸疗法及穴位埋线、拔罐、耳穴压豆等，其作用为调理冲任、培元固本、补肾助阳、温暖胞宫、清心疏肝理气、健脾和胃、养血调经，以改善天癸-冲任-胞宫生殖轴功能。针灸可以改善卵巢功能及血清内分泌激素水平，促进内分泌系统趋于稳定；改善卵巢局部微环境，增加卵巢、子宫血液供应，促使卵泡发育，提高卵巢反应，改善卵子质量；调节子宫内膜厚度、提高阴道清洁度；改善黄体功能，改善月经经期、经量及伴随症状；增强免疫力；提高一般患者及IVF-ET 的临床妊娠率。但也存在一些问题，如诊断标准不统一，需统一制定规范；缺乏发病机制研究；治疗方法多，尚需优化治疗方案；症状体征生化指标改善后，防止复发和提高生存质量的长期研究尚少。