关于全国高等中医药院校“十三五”规划教材《中医内科学》眩晕病若干问题的商榷 *

刘飞祥 林子璇 任 飞 郭迎树 张怀亮※

（1.河南中医药大学第一附属医院脑病四病区，河南 郑州 450046；2.河南省眩晕病诊疗中心，河南 郑州 450046；3.河南省眩晕病研究所，河南 郑州 450046；4.河南中医药大学第一附属医院互联网医院办公室，河南 郑州 450046；5.河南中医药大学第一附属医院培训教育部，河南 郑州 450046）

全国高等中医药院校“十三五”规划教材《中医内科学》自2012年出版以来，在全国各大中医类院校已经使用多年。本书作为全国高等中医药院校“十三五”规划教材，在内容、版式上较“十一五”教材做出了较大的改进。与“十一五”教材相比，此版将眩晕病从肝胆系病证分离出来，纳入脑系疾病，突出了眩晕病与脑的直接关系，内容与时俱进，贴合现代临床实际，条理清晰，利于学习和掌握。

随着医学的不断更新和发展，眩晕病呈现出多学科融合的趋势［1］。《中医内科学》“眩晕病”篇中仍存在病名阐释不完整、诊断与辨治脱节、病因不完善、虚实分型难以指导临床、西医诊断不明确、疾病划分模糊、辅助检查针对性不强、缺少急性眩晕的处理预案等值得讨论和商榷的问题。今就相关问题与同道探讨，不当之处，敬请批评。

1 有关眩晕病名释义的问题

《中医内科学》［2］对眩晕的定义为，“眩”是指眼花或眼前发黑，“晕”是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见，统称为“眩晕”。这里并未对眩晕、头晕、头眩等病名进行溯源阐释，有待补充完善。

古代文献一般将眩晕描述为头眩、目眩、风眩、眩、眩晕、头旋、旋晕、眩运、头晕、眩瞀、昏晕、眩仆等，含义虽有相同之处，但也有所区别。《说文解字》云：“眩，目无常主也”，即眼花，没有固定的目标；“瞀”者，“低目谨视也”，即目不明貌；“旋”者，围绕着做圆周运动；“晕”者，“日月气也”，即视物模糊等一系列视觉异常；“运”者，“迁徙也”，即运动转移；“仆”者，“前覆曰仆”，即倾倒之义。《灸法秘传》云：“眩，目花也，晕，头昏也”。《古今医鉴》云：“夫眩者言其黑，晕者言其转”。唐容川曰：“眩是昏晕，凡昏花妄见，头目旋转皆是肝开窍于目……目系通脑，故昏眩”。综合古代医家的认识，眩晕患者多有视物旋转的症状，因此称为“目眩”；而部位在头部，又称为“头眩”。因眩晕有时急性发作，来势凶猛且不定，符合风邪的特性，所以又有“风眩”之称。古代医籍中，时常将“旋”字通“眩”或将“晕”字通“运”，因而又有“头旋”“旋晕”“眩运”之称。

广义的眩晕是指眩晕、头晕和头昏；狭义的眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉［3］。头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍［3］。头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感，通常与自身运动无关联［3］。现代国人受对疾病的表达习惯和感受的影响，及对眩晕相关概念的理解有所偏差，常把眩晕、头晕、头昏、头蒙等概念混淆在一起。其原因在于，一些以视物旋转、如坐舟车等眩晕症状为主要表现的疾病，在恢复期或反复发作时，眩晕、头沉、头晕、头昏、头蒙等头部不适症状常混合在一起，令患者及医生很难辨识。

神经内科、耳科、心理科等不同科别的不同疾病所导致的眩晕，有不同的临床症状特点。因此，教材应首先对眩晕病名进行释义，区分好眩晕、头晕、头昏的概念。这对于中医临床医生明确眩晕的初步诊断具有重要的意义。

2 有关诊断与辨治脱节的问题

中医内科学中眩晕的诊断依据为头晕目眩、视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐舟车，甚则仆倒；严重者可伴有头痛、恶心呕吐、眼球震颤等［2］。从其描述上看，应为眩晕的急性发作期，或急性眩晕，但是在证治分类的5 个证型当中，均未见到视物旋转、如坐舟车等眩晕急性发作时的症状描述。因此存在诊断与证治脱节的问题，不能准确地指导临床工作。

诊断标准是由卫生行政主管部门或专业协会制定，获得同行专家普遍认可的、专门用于诊断某一疾病的统一行业标准。只有在疾病明确诊断的基础上，才能正确辨证施治。教材的5 个证型均是针对慢性眩晕而言，如“肝阳上亢证”中遇烦劳而加重，“气血亏虚证”中劳累即发，“肾精不足证”中日久不愈。这些描述均是慢性反复发作性眩晕的特点，而非急性眩晕或眩晕急性发作。在临床实践当中，急性眩晕或眩晕急性发作的患者，常见症状有视物旋转、恶心呕吐、行走不稳，体格检查可见自发性眼球震颤等［4，5］。此时，若将发病特征与教材中的5 个证型进行比对，会发现教材中很难找到与之对应的证型进行参考。

这种诊断与治疗前后脱节的情况，给临床工作者造成了一定的困扰。因此建议结合临床实际情况，丰富教材中眩晕病急性发作期的证治分型，这样才能更好地指导临床工作。

3 有关病因病机的问题

中医内科学将眩晕的病因病机归纳为情志不遂、年高肾亏、病后体虚、饮食不节、跌扑损伤5 种，病理变化分为髓海不足、气虚血亏致清窍失养，或者风火痰瘀扰乱清窍。以上基本涵盖了眩晕的临床常见病因病机，但似乎不够全面。

河南省眩晕病诊疗中心团队长期从事眩晕病的临床研究，发现外感因素和耳石之邪也是眩晕病的重要影响因素。首先，对于外感致眩晕的认识由来已久，《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于项，因逢其身之虚……目眩以转矣”。《太平惠民和剂局方》中的消风散治“诸风上攻……目眩旋晕，耳啸蝉鸣……旋晕欲倒，痰逆恶心”，即风邪上扰会引起眩晕的急性发作。此外，半表半里之邪也可导致眩晕，如《伤寒论》少阳病提纲为“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。现代医学的前庭神经炎，临床症状常表现为眩晕、视物旋转、恶心呕吐等，其发病多与上呼吸道感染有关［6］。其次，耳石膜上的耳石脱落至半规管或黏附到壶腹嵴嵴帽引起的眩晕，即良性阵发性位置性眩晕（BPPV），更是临床最常见的诱因。流行病学调查显示［7］，BPPV 的年患病率约1.6%，终生患病率约2.4%；BPPV 患者占前庭性眩晕患者的20%～30%。可以说，脱落的耳石是临床常见眩晕发作的重要因素之一。而从病理性质上看，脱落的耳石与结石、瘀血、痰饮一样，既属于病理产物，也是重要的致病因素。

因此，根据临床实际情况，应该将外感、脱落的耳石之邪纳入眩晕病的发作因素之内，这样不仅丰富了本病的致病因素，而且有利于疾病的诊断，体现了教材的革新性。

4 有关虚实分型的问题

《中医内科学》教材以虚实为纲，并将眩晕分为实证（肝阳上亢证、痰浊上蒙证、瘀血阻窍证）和虚证（气虚亏虚证、肾精不足证），但似乎缺少眩晕急性发作期的临床证型。

以虚实为纲划分的原则，有助于慢性、反复发作性眩晕，或急性眩晕恢复期的辨证论治，却不能有效指导急性眩晕的临床诊治。眩晕有急性眩晕和慢性眩晕之别，二者在诊疗方面有较大的差别。急性眩晕主要包括所有的急性前庭综合征和发作性前庭综合征首次及病程早期的部分发作［8］，其来势凶猛、症状较重，可能使患者难以活动或危及患者生命，应当立刻采取必要的诊疗措施，如明确病因、排除急性脑血管疾病，并立刻采取对应的措施以缓解急性症状。而慢性眩晕病迁延反复，时轻时重，患者暂时无生命危险，可以采用中医药逐渐缓解症状。若急性眩晕发作，不作快速处理而以慢性手段治疗，则可能会延误最佳治疗时间，带来严重的医疗事故。

因此，教材中眩晕的治疗应该以急性期、慢性期为纲领，在此基础上，再按照虚实进行辨证分型，这样更加切合临床实际工作，更能体现出教材的严谨性。

5 有关眩晕病的西医归属问题

《中医内科学》教材认为，眩晕病多见于椎基底动脉供血不足、高血压病、低血压、贫血、梅尼埃病等，这种论述无论是从流行病学还是眩晕的发作形式上看，似乎与临床实际情况不符。

流行病学调查［9］显示，通过对门诊以“眩晕或头晕”为主诉的患者进行病因分层分析发现，BBPV（39.32%）、前庭性偏头痛（22.94%）、梅尼埃病（7.21%）、持续性姿势知觉性头晕（6.94%）、脑血管病所致头晕（3.44%）是临床最为常见的致眩疾病，而非教材列举的高血压病、脑动脉硬化、贫血等。现代医学将眩晕病分为中枢性眩晕、周围性眩晕、精神心理性眩晕、全身疾病相关性眩晕等。从眩晕的发作形式上看，高血压病、低血压、脑动脉硬化、椎基底动脉延长扩张症、贫血等疾病多为头晕、头昏、头蒙、头沉，而非真正意义上的眩晕。短暂性脑缺血类疾病晕的发作形式多为急性、发作性或一过性的眼黑或仆倒，或者急性发作期的眩晕、视物旋转、恶心呕吐等。梅尼埃病、前庭神经炎、BBPV、突聋伴眩晕类疾病的晕，多为旋转性眩晕，并伴随视物旋转、恶心呕吐、眼球震颤的表现。

因此，此处应该根据最新的流行病学调查和眩晕的发作特点，将常见引起眩晕的疾病按流行病学和真性眩晕与否进行归属，这样才能不断更新《中医内科学》教材知识，体现教材的真实性和权威性。

6 关于眩晕病的疾病划分问题

“十三五”“十二五”规划教材《中医内科学》，在“十一五”的基础上与时俱进，已将眩晕病从肝胆系疾病划分到脑系疾病，这种归属认识到了眩晕与脑的直接关系，符合临床实际。但是将眩晕病归属于梅尼埃病，是否会混淆耳鼻喉与内科的关系，有待商榷。

“十三五”“十二五”规划教材《中医内科学》首列脑系病证，并将其分为脑体（髓海）、脑用（元神）、脑窍（耳、鼻、口、舌、目）和脑脉（经络）等，疾病有眩晕、头痛、中风等6 种。梅尼埃病是一种内耳疾病，在不同程度上影响患者听力和平衡，特点是眩晕、低沉耳鸣和听力丧失［10］，其引起的眩晕属于耳源性眩晕。“十三五”规划教材《中医内科学》已经将眩晕归属于脑系疾病，那么中医内科学脑系病证所指的眩晕是否应特指为脑源性眩晕，而不包含耳源性眩晕呢？

眩晕病的多学科属性，让理清教材中的眩晕究竟特指前庭中枢性眩晕、前庭周围性眩晕，或是全身性疾病引起的眩晕等，确实存在一定的困难。因此需要进一步组织神经科、耳科、精神心理科、内科等领域的专家参与讨论。

7 有关辅助检查的问题

《中医内科学》教材在眩晕病的现代辅助检查方面，涉及血压、心电图、颈椎X 线、经颅多普勒（TCD）、颈动脉彩超及头部CT、MRI，这些检查有助于明确眩晕病的诊断，但是缺少重点和针对性。同时，教材中也缺少对前庭功能方面的检查。

眩晕有中枢性眩晕、周围性眩晕、精神心理性眩晕、全身疾病相关性眩晕4 大类，每一类又涵盖了多个不同的疾病。其中，中枢性眩晕包括了血管源性眩晕、前庭性偏头痛、颅内肿瘤等所致的眩晕；周围性眩晕包括了BBPV、前庭神经炎、梅尼埃病等所致的眩晕；精神心理性眩晕包括了慢性主观性眩晕、视觉性眩晕、持续性姿势-知觉性眩晕等；全身疾病相关性眩晕包括了心血管病、内分泌代谢、血液系统等疾病所致的眩晕。而每种疾病的眩晕发作时间、频次、程度、伴随症状，存在一定的差异，因此相关的检查和鉴别检查也应有一定的区别。在临床实践中，应根据患者眩晕的发病特点，明确其急慢性程度及西医归属，开展针对性的检查，排除相关危险因素。

前庭功能检查主要有运动平衡功能检查、视频眼震、前庭肌源诱发电位、头脉冲、仪器耳石诱发试验、声导抗测听等方法，常用于鉴别周围性、中枢性、全身性疾病引起的眩晕。但在“十三五”规划教材《中医内科学》当中，没有将此项检查列出来，不利于学生形成完整的诊断思路。

建议在辅助检查方面，既要有完善的检查手段，也要有条理和针对性。对于疑似中枢性眩晕，尤其是伴随肢体、言语障碍的急性眩晕患者，除监测基本生命特征包括体温、血压、心率、呼吸，还应积极完善颅脑CT和颅脑核磁共振检查，及时排除脑出血、急性脑梗死等；对于疑似周围性眩晕的患者，应该积极完善前庭功能检查，做好诊断和鉴别诊断；对于慢性精神心理性眩晕患者，应该进行焦虑、抑郁等量表的评定；对于全身疾病相关性眩晕患者，应监测血压、内分泌血糖、血常规等指标，并行心电图、心脏彩超检查。若能将辅助检查根据眩晕的疾病类别进行有重点和针对性的设置，就能更好地发挥教材的指导性作用。

8 有关制定急性眩晕诊治预案的问题

“十三五”规划教材《中医内科学》和之前的教材一样，都存在缺少针对眩晕急性发作时的必要治疗措施或预案的问题，在一定程度上似乎缺少治疗眩晕急性发作的权威性措施的内容。

急性眩晕的病程在1 个月以内，表现为眩晕反复发作，伴自身或周围事物旋转感、浮动感，或头晕伴肢体无力、麻木、构音障碍、复视等神经系统缺损症状，涵盖了现代医学中前庭周围性眩晕、后循环缺血及出血类疾病［11，12］。急性眩晕的临床症状急迫，急需缓解临床症状或解除危险信号，此时中医药相对缺乏优势，应积极采取中西医结合的办法，或采取介入、溶栓或口服抑制前庭兴奋类药物，或使用手法或机器复位脱落的耳石等手段，缓解临床症状；待患者病情缓解后，再采取中医药辨证论治，改善眩晕后残余症状，如头昏、肢体麻木、恶心呕吐、乏力等；切勿排斥西医西药，延误患者病情，造成严重后果。

由于眩晕病具有多学科属性，建议急性眩晕发作时的诊疗方案可以组织神经内科、耳鼻喉科、心理科等长期从事眩晕病专科的专家进行论证和制定，这将更有利于增强教材的实践性和指导性。