名中医傅应昌从虚和郁治疗痞满经验 *

陈 进 王 强 胡业建 赖逸贵 范慧婕 蒋雪峰杨芳华 张 为 刘业帅 傅应昌※

（1.阳江市人民医院中医脑病科，广东 阳江 529500；2.阳江市人民医院治未病中心，广东 阳江 529500）

痞满最早出现在《素问》中，被称为“否隔”，意义与现在的理解相似，指的是因中焦脾胃气机升降失常，中焦水饮积滞内阻，从而出现中焦痞满不舒，具有外无胀满膨隆之状，触之无形、按之柔软不痛的特点［1］。痞病是临床的多发病、常见病，病程较长且易反复。该病以胃脘部的满闷、疼痛为主要表现，相当于西医的功能性消化不良、慢性萎缩性胃炎、浅表性胃炎、胃肠神经官能症、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃下垂等。胃痞是以胃脘部位自觉满闷阻塞为主要症状。

“痞”的含义有二：一指病理上的胃气不通，一指满闷痞塞的症状［2］。广东省名中医傅应昌认为，痞病的核心病机为“滞”。胃痞发病多因情志内伤、外邪入侵、饮食劳倦而致热、食、湿、痰、瘀内郁，脾之升运不健，胃之纳降失司，清浊升降失常，胃气郁滞，窒塞不通而为痞。病机病证虽有虚实之分，包括气滞、热郁、湿阻、寒凝、中虚多种情况，或者夹痰、夹食，但基本病机总属于“滞”。滞为气机郁滞，但导致“滞”的原因很多，综合起来，以情志异常导致的“郁”和脾胃亏虚导致的“虚”最为相关。由此，提出“虚-滞-痞”和“郁-滞-痞”模型，并在四逆散基础上拟出“补虚解郁方”治疗痞满，取得了较好效果。

1 病因病机

1.1 滞为痞之先胃痞是指胃脘部痞塞满闷、嗳气、疼痛、嘈杂纳少的一种病证，其病位在胃，与肝、脾关系密切。生理上，胃主通降，以降为顺；肝主疏泄，调畅气机；脾主升清，以升为健。若脾失健运，胃失和降，肝气郁结，均可直接影响气机的通畅，三者相互影响，互为因果。如木郁不能疏土，可致肝胃不和或肝脾不调；脾不升清，胃不和降，则升降气机痞塞，或逆乱失常，导致气滞中满；脾胃不和，则木可乘之，使气机郁滞而生痞满。《黄帝内经》称痞、满、否塞、否膈均指胸膈满闷，心下痞塞之状。《素问·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏，则䐜满闭塞”［3］。《素问·至真要大论》说：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”［3］。《伤寒论》明确提出痞病的特点是满而不痛，“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”［4］。《丹溪心法·痞》也提出，“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形”［5］。所以朱丹溪也认为痞和胀不同，痞是自觉胃脘内部胀，与外部胀而有形不同。王肯堂的《证治准绳》所持意见与朱丹溪相同，他认为“胀在腹中，其病有形；痞在心下，其病无形”。《诸病源候论》认为，痞病主要因为饮食不节，导致三焦否隔，胃肠不能宣行，积聚成痞，结在胁下，分为久癖、癖结、癖食、寒癖、饮癖、痰癖、酒癖等［6］。总之，痞满的特点就是气机郁滞不通，结于胃脘。

1.2 虚为痞之本痞满有实有虚，但以虚痞为主。如《景岳全书·痞满》认为“无物无滞而痞者，虚痞也”，认为“虚寒之痞，凡过于忧思，或过于劳倦，或饥饱失时，或病后脾气未醒，或脾胃素弱之人，而妄用寒凉克伐之剂，以致重伤脾气者，皆能有之，其证则无胀无闷，但不知饥，亦不欲食。问其胸腹胀痞，则曰亦觉有些，而又曰不甚胀。盖本非胀也，只因不欲食而自疑为胀耳。察其脉则缓弱无神，或弦多胃少，察其形则色平气怯，是皆脾虚不运而痞塞不开也”［7］。虚痞的发生不外乎脾气虚弱、运化无权，胃气虚弱、腐熟无力，又因脾主升清，胃主降浊，故脾胃虚弱导致中焦气机郁滞，从而致使虚痞发生。而脾胃亏虚，有先天不足，亦有后天失养如饮食不节、妄用寒温、忧思伤脾等。《张氏医通》从体质方面对痞满的病机进行分析，认为“老人、虚人则多为脾胃虚弱运化不及”［8］。傅应昌认为，痞满之证，常常出现进食后痞满加重，空腹痞满减轻；时延日久，患者常常继发厌食纳呆。如果以消导法治之，久治不愈。因为痞证多虚，常常因虚而发。

然而，虚也有在脾和在胃的区别。在脾者多为脾虚不能运化，无力代胃消化，每当进食，脾运负荷加重，脾惫更剧，所以痞满加剧。此类患者在胃肠钡餐造影时发现，胃肠动力发生改变，出现张力下降、蠕动缓慢、排空延迟。症见能食而腹胀纳呆，甚至溏泄。此类患者的治疗以健脾益气为法，调整运化机能，加厚朴、紫苏理气消痞，提高胃肠的蠕动频率。痞满而不能食在胃者，多因胃之津液匮乏，致使濡润、顺降功能失常，空腹时尚能自全，而进食后濡润、消化之力不足，从而导致中焦痞满。此类患者的胃液分析常显示胃酸分泌水平以及消化液分泌水平较低下，导致食物消化过程延缓。多数胃阴亏虚可用沙参、麦冬、石斛、枇杷叶等濡润胃腑，配枳实以调气顺降。

1.3 郁为痞之标郁为情志抑郁，是情志异常的一种表现。《黄帝内经》中认为忧思伤脾，故情志抑郁与脾胃病有密切的关系。情志因素可引发痞满，中焦脾胃对情志刺激具有易感性。现代研究［9］也显示，许多消化系统疾病属于心身疾病，与焦虑、抑郁等精神障碍有密切的关系。《张氏医通》认为，老人和虚弱之人多因虚致痞，但“肥人心下痞闷，内有痰湿也；瘦人心下痞闷，乃郁热在中焦”［8］，可见“郁”的内涵较为丰富，除了情志抑郁之外，热、痰均可出现“郁”的情况。

中焦气机痞塞是痞满的核心病机，气机郁滞与情志因素相互影响。一方面，情志异常可通过影响气机升降出入从而引发痞证。如忧思过度可使脾胃之气结，气结则升降失常，可致痞满。《景岳全书·脾胃》曰：“脾胃之伤于内者，惟思忧忿怒最为伤心，心伤则母子相关，而化源隔绝者为甚，此脾胃之伤于劳倦情志者，较之饮食寒暑为更多也”［7］。可见，张景岳认为，心为母脏，脾为子脏，心主神明，心伤则脾伤，故情志异常往往伤脾。另一方面，痞病也可导致情志异常。脏腑气机失调可诱发情志异常，中焦之气机痞塞，可影响中焦脾胃的正常功能，引动忧思烦闷等情绪。出现情志变化后，新的情志刺激又可再作用于气机，进一步加重气机升降出入的异常，从而加重痞满的症状。脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四傍；胃气降，方能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。由此看来，脾升胃降这一生理现象不仅是脾胃本身功能正常的标志，而且是肝胆功能正常的标志。肝胆之气最易郁滞，肝气郁滞则横逆犯胃，胆气郁滞则口干口苦，反酸呕吐。由此可见，“郁”在痞满病种也起重要的作用，不仅可以导致痞病，也可以因痞病导致原有情志异常加重。

2 辨证论治

傅应昌认为，脾虚不能行气于肺胃，结而不散则为痞；痞满以“虚”和“郁”为病因，“滞”为病机特点。脾胃素虚，情志异常，脾胃升降失常，气机停滞，故发生痞满。因此治疗强调以补虚为本，解郁为标，以通降为法，顺应脾、胃、肝的生理特性，健脾气、疏肝气、降胃气。具体而言，以党参、茯苓、甘草健脾；以柴胡疏肝气；以枳壳降胃气。临床上总结出四逆散加减治疗痞满取得了较好的效果，基本方如下：柴胡、白芍、枳壳、党参、茯苓、甘草。

四逆散加减重在加减，傅应昌通过加减法，将其广泛运用于各种证型的痞满，取得良好效果。如胃气壅滞疼痛者，治以和胃理气通降止痛，用枳壳、厚朴；肝胃不和者，治以疏肝和胃通降，用紫苏梗、延胡索、佛手、香附；饮食停滞者，治以消食导滞通降，加鸡内金、山楂、麦芽、砂仁；湿热中阻者，治以清热化湿通降，加黄芩、黄连、半夏、木香、陈皮；实热壅滞者，治以清热泻腑通降，加蒲公英、栀子；脾胃阳虚者，治以温养脾胃通降，加麸炒白术、苍术；胃阴不足者，治以养阴益胃通降，加山药、麦冬；反酸呕吐者，治以制酸止呕通降，加海螵蛸、旋覆花；久病入络者，治以活血化瘀通降，加丹参、三七。具体运用理气通降之药，又要区分上焦、中焦、下焦和气滞所属脏腑，同时区别药性的寒热温凉。病在上焦，多用旋覆花、郁金、柴胡；病在中焦，多用枳壳、佛手、紫苏梗；病在下焦多用香附、乌药、小茴香；病在肠道多用木香、枳实、槟榔等。如需温而通滞，多用砂仁、乌药、木香、陈皮等。

因胃痞多为本虚标实之证，傅应昌通常先通后补，或者通补兼施，要求补而不滞气机，调气而不伤正气，慎用燥烈、开破之药，如三棱、莪术等。

3 验案举隅

张某，男，45岁，2019年8月13日初诊。患者反复胃脘部痞满、胀痛2年余，西医诊断为慢性萎缩性胃炎，予抑酸护胃、促胃动力等药物治疗后，症状可以缓解，但易反复。刻诊：上腹部胀闷疼痛，进食后加重，伴右腹部不适，反酸呕吐，纳差，口苦稍口干，大便先硬后溏，眠尚可，舌淡尖红有齿印、苔白腻，脉弦长。电子胃镜提示：萎缩性胃炎。病机分析：患者脾胃亏虚，运化乏力，湿邪困脾，故纳差，进食后上腹痛加重，舌质淡红，有齿印；脾气不升、胃气不降故胃脘部痞满胀痛；肝失疏泄，脾虚肝郁，故上腹伴右胁肋部不适、反酸呕吐。中焦之气郁而化火故口干、口苦。治疗方面予健脾疏肝、和胃导滞法辨证加减。方用四逆散加减：柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10，熟党参15 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，陈皮5 g，紫苏梗10 g，海螵蛸30 g，砂仁（后下）3 g，丹参30 g，黄芩10 g。共7 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，早晚2次分服。

8 月20 日二诊：患者胃脘、胁肋部胀痛较前明显减轻，无口苦，仍有纳差、口干，大便仍先结后溏，舌淡红尖稍红有齿印、苔薄白，脉弦。胃脘痛较前明显缓解，故去紫苏梗以防耗气；舌尖红较前减退，口稍干，故去黄芩易以麦冬10 g；大便先结后溏，仍属脾虚肝郁，予山药20 g健脾胃。共7剂，煎服法同前。

8 月27 日三诊：患者胃脘及胁肋部偶尔疼痛，较前明显缓解，睡眠欠佳，偶有反酸，无呕吐，无口干、口苦，大便成形，舌淡红有齿印、苔白稍腻，脉弦而和缓。原方易海螵蛸为牡蛎（先煎）30 g，加龙骨（先煎）15 g，酸枣仁15 g。共7剂，每日1剂，煎服法同前。

9月3日四诊：患者无胃脘、胁肋部疼痛，无反酸呕吐，无口干、口苦，睡眠较前改善，二便调，舌淡红，齿印较前减少，脉弦。守上方继续间断治疗，随访1年，患者偶有不适，无明显复发。

4 小结

四逆者，从其名可知，治疗手足不温。四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草组成，与四逆汤或者通脉四逆汤的功效完全不同，没有附子、干姜，反而是调畅气机之品。《伤寒论》指其治疗少阴病，其实并无少阴病的本质，却有少阴病的表现，这就与阳虚阴盛的厥逆证相对应，即各种原因导致肝郁气滞，肝失疏泄，肝病及脾，阳气郁于体内，不能达于四肢，四肢发凉，失于温煦［10］。此四逆，症状较为轻微，仅仅表现为手足不温，气机郁滞，影响脾胃升降，木郁克土，脾失健运［11］。正因如此，傅应昌在四逆散解郁基础上增加补虚药物以治疗痞证。他认为痞满由于中焦气机阻滞、脾胃升降失职，出现脘腹满闷不舒为主症的病证，病变部位累及脾、胃、肝三脏，故治疗方面主张健脾助运、降胃导滞、疏肝和营，不可偏废。由此提出“虚-滞-痞”模型和“郁-滞-痞”模型，认为滞为痞之先、虚为痞之本、滞为痞之标，本病主要还是素体脾胃亏虚，后天失养，导致运化功能障碍，胃失受纳、脾失健运，胃气痞塞、肝气郁滞，发而为痞。但情志因素多在这一病机中发挥重要作用，脾主思，思则气结，本病多与过度思虑导致的情绪抑郁有关。

综上所述，傅应昌认为，治疗痞满以健脾助运、降胃导滞、疏肝和营为法，心身同治，畅达气机，可以得到较好的临床效果。