从肝脾肾三经探析膝骨性关节炎的针灸治疗 *

石欣悦 洪昆达,2※

（1.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122；2.福建医科大学附属第二医院康复医学科，福建 泉州 362000）

膝骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一种十分常见的慢性退行性骨关节疾病，以膝关节软骨纤维化、部分缺失和骨赘形成为主要特征，临床多表现为膝关节酸楚疼痛、僵硬、肿胀、关节弹响、活动障碍等［1］。在常见的保守治疗方法中，针灸颇具特色。已有诸多临床研究证明，针灸治疗KOA 行之有效，能较好地缓解症状、提高患者的生活质量，且简便安全、不良反应少［2］。

KOA 属于中医学“痹证”的范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，至清代《张氏医通》中的“膝者筋之府……故膝痛无有不因肝肾虚者。虚则风寒湿气袭之”，亦是类似记述。此病以肝肾亏虚为本，以外邪阻塞肢体经络，致使气血运行不畅而出现各类症状为标。又有《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，论述了脾的生理功能对筋骨肌肉的重要性。可见除却肝肾，脾在痹证的病理变化中亦扮演了重要角色。而经络沟通机体表里上下，能够反映体表组织病变与内在脏腑的联系，是针灸治疗疾病的重要媒介。故文章从肝脾肾三经着手，对KOA 的针灸治疗展开探讨，以期为同道提供参考借鉴。

1 KOA病因病机与肝脾肾的联系

1.1 肝肝与膝的联系，主要体现在筋与膝的关系上。所谓的“筋”，相当于现代医学中韧带、肌腱、筋膜等组织，起着约束骨骼、协助四肢活动的作用。“膝为筋之府”，膝是人体诸筋汇聚之所。构造复杂的膝关节得以灵活运动且保持稳定，离不开筋柔韧又强健的特性［3］。肝在体合筋，肝之气血充盛，源源不断滋养经筋，使经筋得以维持柔韧强健之态。肝的生理功能失常，则“筋将惫矣”，机体出现“屈伸不能，行则偻附”。《诸病源候论·虚劳筋挛候》中记载：“肝藏血而候筋。虚劳损血，不能荣养于筋，致使筋气极虚”，即是对肝血亏虚、不能养筋这一病机的论述。又言女子以肝为先天，该病机亦与女性绝经后骨性关节炎发病率升高的现象相符［4］。

1.2 脾KOA发病后，患者常伴随下肢力线失衡、膝关节周围肌群表面张力升高等改变［5］。脾主四肢、肌肉，脾健则四肢肌肉壮实有力，有助于平衡关节内外压力、提高膝关节稳定性。生理功能上，脾将饮食水谷化为人体生命所需的精微物质，是气血生成的源头。若后天之本虚损，四肢百骸无法得到充足补给，日益损耗，“不荣则痛”；同时，卫外不固，机体更易遭受外邪侵犯［6］，外邪犯于膝部，则关节屈伸不利，经脉气血不通作痛。又言“冷痰多成骨痹”，脾参与水液运化，脾运失常，痰湿水饮停聚于膝，同是KOA的病机之一［7］。

1.3 肾肾为先天之本，具有藏精的生理功能，在体合骨。《素问》中就有对青壮年（女子四七、男子四八）肾气充盛故筋骨坚实、身强体健的描述。而后随着年龄递增，肾气虚衰，人逐渐“形体皆极”。生理特性上，“肾主骨生髓”，髓为液的一种，能够灌注、濡养、滑利骨节，与膝关节滑液的性状功能十分相似。肾虚髓亏，濡养润滑不及，骨关节便会磨损。

2 肝脾肾三经与KOA的治疗

2.1 从三经循行路线论《灵枢·经脉》记载：“脾足太阴之脉，起于大趾之端……上膝股内前廉……注心中”“肾足少阴之脉，起于小趾之下……出腘内廉，上股内后廉……注胸中”“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上腘内廉……上注肺”。肝脾肾三经皆起于足，沿下肢内侧向腹部方向循行，均经过膝关节内侧，故肝脾肾三经气血充盈或是虚损，都可表现于膝部。十二经脉又通过别络与其表里经相通，足厥阴肝经、足太阴脾经与足少阴肾经分别与足少阳胆经、足阳明胃经及足太阳膀胱经互为表里，而胆经“出膝外廉”、胃经“下膝膑中”、膀胱经“从后廉，下合腘中”，同经过膝，故针灸足三阳经膝部周围穴位，亦可对膝部疾患起治疗作用。

2.2 从三经腧穴主治论腧穴主治虽各有不同，但均可治疗其所在周边组织器官的病症，即“腧穴所在，主治所及”；腧穴各有其所属，医者辨病辨证、辨证辨经，选用符合病机的穴位，体现了针灸治病求本的理念。肝脾肾三脏与膝关系密切，肝脾肾三经承载三脏气血，同经过膝，故施术于肝脾肾三经腧穴，既能发挥穴位的近治作用治疗KOA 疼痛、僵硬、屈伸不利等症状，又可基于不同证型，标本兼治。

足厥阴肝经合穴曲泉，“在膝内屈文头是”，肝经气血在此会合，可治膝膑肿痛、下肢痿痹；腧穴膝关，《针灸甲乙经》言：“膝内廉痛引髌，不可屈伸……膝关主之”。

另有刘宗厚、龚廷贤等医家认为，内生痰湿、外感湿邪聚湿成痰、痰浊阻滞，瘀血蓄积、痰瘀互搏，同是骨痹的病机［7］，主要表现为关节僵硬重着，入夜痛甚。现代针对KOA 开展的随机对照临床试验，评估指标中常用的西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）量表，便包括了患者“夜间躺在床上时的疼痛程度”一项，此时当选用足太阴脾经穴位阴陵泉与血海。膝关节软骨局部缺损后，患者为了减轻疼痛，会下意识改变活动时的姿势，导致对侧肌肉紧张；或因疼痛避免运动，久而久之影响肌力。阴陵泉可疏通局部气血、消肿止痛，治疗膝关节及其周围软组织疾患；作为脾经合穴，五行属水，又可健脾除湿，恢复脾之健运，脾健则肌肉结实有力、膝关节稳定性增加；常用透刺配合灸法温化水湿，对膝关节积液者有良效［8，9］。“血海者……通血之要路”，血海运化脾经之血，使血气归聚，有活血化瘀、通经止痛功效［10］，搭配曲泉穴，共奏养血活血、祛瘀柔筋、通利关节之功。

肾经阴谷穴，“屈膝而得”，《针灸大成》记载其“主膝痛如锥，不得屈伸”。肾经原穴太溪，定位虽不在膝关节附近，但肾本原之气在此留驻，故肾气亏虚型KOA 亦在太溪穴主治范畴，常在针刺的基础上搭配灸法，补肾助阳以壮骨、温经散寒以止痛。

有关KOA 患者体表痛敏点的研究［11］发现，共有48.7%的痛敏点出现在阴谷穴、曲泉穴、血海穴附近。而现代研究［12］基于数字挖掘技术，对相关文献进行系统聚类分析，发现在治疗寒湿型KOA 的用穴规律中，三个有效聚类之一即由足三阴经的腧穴太溪、膝关、三阴交组成。可见肝脾肾三经腧穴无论是定位抑或是各自主治，对KOA 的治疗都颇具意义。通过搭配，灵活而有侧重地发挥疏肝健脾补肾、柔筋壮骨充髓、养血活血、散寒除湿等效用，加之刺激腧穴所在局部，可疏通膝关节周围气血，标本兼治。

3 病案举隅

李某，女，62 岁。2021 年6 月8 日就诊，诊断“双KOA”7 年，反复双膝关节酸软、无力，行走不能，常于发作时口服消炎止痛药物才能缓解。近日疾病复发，遂就诊于福建医科大学附属第二医院。辰下见：双膝关节酸痛、痿弱少力，关节活动障碍，面色不华，纳可，寐欠安，便溏，小便自调，舌淡、苔白，脉细弱。查体：双膝关节压痛明显，左膝关节活动度10°～100°，右膝关节活动度15°～100°，浮髌试验及抽屉试验阴性。影像检查：X 线提示膝关节退行性改变。辨证：肝脾肾不足、筋脉失养证。治则：补益肝肾、健脾益气、养血柔筋止痛。治疗：（1）悬灸：取肝俞、脾俞、肾俞穴；（2）温针灸与毫针刺法：取内外膝眼穴，配血海、梁丘、足三里、阴陵泉、三阴交与太冲穴；太冲穴用泻法，其余穴位予平补平泻，并于内外膝眼与三阴交穴加用温针灸。

治疗3周，患者双膝关节酸痛、痿弱少力明显缓解，关节活动度改善，恢复行走。

按语：妇人年迈，脾胃虚弱、肝血亏虚、肾气不足，致使筋脉失养，膝部受累，发为本病。施灸于肝俞、脾俞、肾俞穴，有养肝健脾、补肾扶阳之效；“膝头红肿不能行，必针膝眼”，内外膝眼乃治疗膝痹要穴，针刺此处，引气直达病所；足阳明胃经与足太阴脾经相表里，阳经郗穴主痛，针刺胃经郄穴梁丘，缓急止痛，配保健强壮要穴足三里与助运脾血之血海穴、健脾化湿之阴陵泉穴，调补后天之本；且施温针灸于足三阴经交汇之三阴交穴，温热效应顺针身向深层渗透，肝脾肾三阴同调；加行泻法于太冲穴，疏肝理气，起安眠效用。诸穴相配，共奏补益肝肾、健脾益气、养血柔筋之功，改善关节功能，收效满意。

4 讨论

肝脾肾三脏在体之合与构成膝关节的主要组织筋肉骨相应，筋肉骨的给养又有赖于肝脾肾三脏；而十二正经与脏腑有着直接络属关系，将五脏六腑与外周肢节官窍联为一体，是机体运行气血精微之要道，故肝脾肾三经气血盛衰体现于膝部，影响的便是关节的功能好坏。“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实”，肝脾肾三经循行路线均经过膝部，针刺膝关节周围腧穴，发挥近治作用，缓急止痛；加用部分远端腧穴对证治疗，培补根本。

除却既病早治，针灸更可未病先防。中老年人在日常合理采用针刺、推拿保健等方法健脾养肝补肾，或每年三伏时选用阴陵泉、血海、足三里等穴位进行艾灸与贴敷，不仅能积极缓解膝关节及其周围组织劳损，还可加强自身正气，更好地防止外邪侵袭膝部。针灸治疗KOA 从肝脾肾三经着手施为，诸法合用，内外同调，效果肯定。