冠心病的中西医病机研究进展 *

赵 磊 齐芳华 莫蕊辰 牟林茂※

（1.山东中医药大学中医学院，济南 山东 250355；2.山东省立医院中医科，济南 山东 250021；3.山东中医药大学第一临床医学院，济南 山东 250014）

据世界卫生组织报道，每年全球范围内冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease，CHD）患者的死亡人数约为740 万［1］，给社会造成了巨大的经济负担。随着经济的不断发展、人民收入的大幅提高及生活水平的持续改善，我国CHD 患病率及致死性心脏事件的发生率不断上升。心血管疾病现居中国总死亡原因首位，CHD 患者约1100 万，其中农村患者占比45.91%、城市患者占比43.56%［2］。作为我国心血管疾病中的首要疾病，CHD 的病死率呈现逐年上升态势，正在成为威胁我国人民身体健康的首要危险因素。随着辨证论治理论体系的更新、研究手段的发展，中西医对CHD的发生机制进行了诸多研究，现对CHD 的中西医病机进行讨论。

1 中医学对CHD的研究

1.1 CHD 的病因病机CHD 是冠状动脉发生粥样硬化病变，进而导致心肌缺血等一系列临床症状的疾病，在中医学中属“心痛”“胸痹”的范畴。张仲景以“阳微阴弦”四个字归纳胸痹的本质和发病的特点，提出胸痹乃本虚标实之证，即太过和不及均可导致发病。目前CHD 的辨证分型尚无统一标准，近现代医家结合自身临床经验及相关研究工作，阐释了不同的病因病机。

张婉勤等［3］对大量CHD 患者住院信息进行分析，发现本虚中的主要证素为气虚；且通过进一步临床病例回顾、横断面调查，发现气虚血瘀证是CHD 最常见的临床证型，认为气虚是CHD 病机之本。全国名中医张静生认为，气阴两伤是CHD的发病基础［4］，五脏气阴损伤最终皆能导致心气、心阴受损，进而形成痰气交阻之势，发为CHD。曹玉山教授提出情志不畅、劳逸失谐、饮食不当、年老体虚、外邪侵袭是CHD患者本虚之因［5］。宫丽鸿首次提出“因虚生痰，痰瘀互结化热，热极生风，风痰阻络”的CHD发病机制［6］。国医大师雷忠义提出从痰瘀立论是治疗CHD的基础，提倡痰瘀互结说［7］。施今墨认为心气虚弱，心阳不振，瘀阻络脉，血亏不荣，痰湿阻遏最终皆导致患者血行不畅，不通则痛［8］。陈可冀等［9］提出CHD 当属血瘀证范畴，心血瘀阻，痹阻心脉，不通则痛，最终导致胸痹。黄燕等［10］认为瘀生于血，血行不畅而成瘀，提出痰浊瘀血二者息息相关，津液运化失司，聚而为痰，血不循经，滞于脉中或留于脉外，最终导致胸痹心痛。国医大师张学文提出CHD 重要的病因病机是“虚瘀痰毒”，认为该病虚实夹杂［11］。

1.2 现代中医辨证论治CHDCHD 本质为阳微阴弦，为本虚标实之证。

王阶认为CHD“虚”的病机最为重要，治疗CHD时应恒用补气通络法，兼以补肾益精、调补心神［12］。江莎［13］以自拟参芪养心汤治疗气虚血瘀型CHD 患者，发现患者心肌损伤减轻，心功能状况好转，胸痛、憋闷症状明显改善。汪强等［14］发现以补阳还五汤治疗气虚血瘀型CHD 患者，可有效减轻患者心绞痛症状，改善血脂指标。

王行宽教授认为CHD 病位在心，但与肝密切相关，以“从肝治心”立法，自拟心痛灵组方治疗肝阴亏损患者，效果显著［15］。刘中勇也认为在CHD 的治疗过程中，应以治心为本，兼以调肝［16］。随着当今社会的发展，人们心理及精神问题逐渐突出，抑郁焦虑发病率逐年上升［17］，这被视为新的心血管独立危险因素。随着现代医学的发展，对“双心病”的研究和治疗措施也在不断革新。李韬等［18］以疏肝理气活血方治疗CHD 见焦虑抑郁状态患者，可缓解患者情绪，减轻心绞痛症状，从心理、生理上改善患者生活质量。董正等［19］使用加味丹参饮治疗气滞血瘀型心绞痛伴抑郁焦虑状态患者，患者抑郁焦虑状态得到改善，心绞痛症状得到有效缓解。

2 现代医学对CHD发生机制的研究

2.1 血管内皮功能损伤血管内皮功能损伤、内皮剥脱是血管疾病早期的病理生理特征之一，持续存在会导致内皮细胞失去产生一氧化氮（NO）的功能，且导致血管收缩剂、促血栓形成因子的表达增加。上述内皮表型和功能的改变，导致动脉粥样硬化病变形成、进展及斑块破裂。

内皮功能障碍是CHD 的核心发病机制。传统理论认为，损伤血管的修复模式是现有的成熟内皮细胞从邻近血管系统增殖和迁移。Brittan 等［20］对早期冠状动脉疾病患者进行研究，发现患者内皮细胞转录网络普遍失调，局部血管修复机制受损，致内皮功能障碍，进而发展为冠状动脉疾病。

2.2 微循环障碍微循环障碍是小动脉正常的肌源性和神经源性张力以及内皮范围内的振荡增加所致。最新一项关于微循环障碍的研究［21］表明，非阻塞性CHD 或有胸痛临床表现而冠状动脉造影正常者，其心肌缺血的潜在原因可能是冠脉血管功能障碍。研究［22］显示，CHD患者介入术后，微循环阻力指数（Index of microcirculatory resistance，IMR）明显改善，冠状动脉血流储备分数（Fractional flow reserve，FFR）升高，而心血管不良事件与心肌梗死后心功能及IMR、FFR 具有显著相关性。弥漫性动脉粥样硬化可减少冠状动脉血流和心肌灌注，加重微循环障碍，继而加重心肌缺血，导致临床症状加重。

2.3 炎症与免疫反应CHD是一种复杂的全身病理变化演变的结果，炎症持续是斑块进化和失稳的必要条件，在CHD 的进展和恶化中起决定性作用。低级别慢性炎症持续，会改变免疫反应，最终向促炎状态转变，如白细胞介素（ILs）和肿瘤坏死因子（TNF）等介质浓度的增加，会导致器官功能的进行性损害和更高的炎症相关疾病的发生。Sarkar等［23］的研究显示，150例CHD 患者中有88 例患者的C 反应蛋白（CRP）≥0.6 mg/dL，健康组150 例中有26 例的CRP≥0.6 mg/dL。可见CRP 作为一种重要的炎症标志物，在CHD患者中显著升高。

2.4 纤溶系统异常凝血-纤溶通路由复杂的级联反应组成。该通路被激活时，凝血蛋白导致凝血酶和纤维蛋白生成，而纤溶酶引起纤溶级联反应。纤溶酶受纤溶酶原激活物（Plasminogen activator，TPA）调控，同时也受纤溶酶原激活物抑制剂（Plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）调控。升高的TPA 可以产生纤溶酶，从而降解纤维蛋白；相反，PAI-1 活性水平的升高，可反映纤溶受损。研究［24］发现，PAI-1/TPA 比值较高的患者中，经皮冠状动脉介入治疗组较药物治疗组发生心脏不良事件的风险明显更高；而低PAI-1/TPA 比值组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），故而表明凝血-纤溶不平衡在CHD的发生发展中具有一定作用。

2.5 血液流变学异常血液流变学的变化使血液更易处于黏、浓、滞、凝状态，易致冠状动脉粥样硬化。

全血黏度（Whole body vibration，WBV）是血管内血液流动的固有阻力，升高时可引起内皮剪切应力改变，加速动脉粥样硬化过程。CHD 患者高、低剪切率的血液流变指标均高于对照组，且WBV对冠状动脉搭桥患者严重外周或颈动脉疾病有预测价值［25］。

血浆黏度（PV）增加或红细胞变形性降低，可能会导致冠状动脉低血流，尤其在动脉分支、分叉处或冠状动脉狭窄处流量减少。Junker 等［26］研究发现，无冠状动脉狭窄的患者与冠状动脉狭窄的患者的平均PV 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 血小板结构与功能异常血小板可在应激状态下被激活，通过血友病因子的介导，黏附于损伤内皮下，进而黏附、聚集。血小板参与CHD 形成，或促进血管平滑肌细胞的迁移和增殖，在新生内膜增生中发挥中心作用，可造成支架内狭窄。平均血小板体积（Mean platelet volume，MPV）是血小板的反应性指标，较大的血小板含更多致密颗粒，具有更大的凝血潜能。研究［27］表明，MPV＞10.1 fL 的患者发生支架内再狭窄的风险，是MPV≤10.1 fL 患者的3 倍。其可能机制为，支架置入术后，血小板黏附于损伤部位并释放α 颗粒成分，包括血小板衍生生长因子（PDGF），使白细胞-血小板相互作用，促进血管平滑肌细胞迁移和增殖，在新生内膜增生中发挥中心作用，造成支架内狭窄。

3 小结

中医对CHD 的研究和认识日益更新。尽管众多医家对CHD 的病机认识不尽相同，但其基本病机不外乎本虚标实，即气虚、阴虚进而导致痰浊、瘀血等病理产物的生成，体虚为因、标实致病。现代医学认为，血管内皮功能损伤、微循环障碍、炎症与免疫反应、纤溶系统异常、血液流变学异常、血小板结构与功能异常等机制参与CHD 的发生发展过程。然而仍存在中医CHD 临床辨证未形成较为统一的认识，现代医学对于CHD 的发生发展机制有一定空白的不足，期望将来能够有相关研究补充，为临床诊治CHD开拓新思路。