从络论治慢性肾脏病研究进展及王祥生经验撷菁 *

王仃仃 付玉凤 公冶晨霞※ 王祥生

（1.济宁市中医院肾病科，山东 济宁 272000；2.山东中医药大学博士研究生2021级，山东 济南 250355）

慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，或不明原因出现的肾小球滤过率下降超过3个月；临床表现为蛋白尿、水肿、高血压病等［1］。CKD 发病近年来呈现上升趋势，2020年一篇系统研究［2］表明，截至2017年，全世界CKD患者共有6.975亿，平均患病率为9.1%，知晓率小于10%；且其病程长，并发症多且复杂，最终可进展至终末期肾脏病。因此早期诊断、综合管理、积极干预很关键。

中医药作为防治CKD 的重要手段，在提高患者生活质量、保护肾功能等方面具有独特优势。CKD 属于中医学“关格”“肾衰”“虚劳”“水肿”的范畴［3］。

王祥生教授，硕士生导师，山东省名中医药专家，师承国医大师张大宁；从医30余年来，不断进行理论探索和临床实践，尤其是在中医药防治CKD 方面，形成了“健脾补肾、活血通络”的学术思想。王祥生教授分析CKD 辨证多属本虚标实证，治疗以健脾补肾为本，注重活血通络法的运用。现对从络论治CKD 的相关研究进行整理、总结，并将王祥生教授临床运用络病理论治疗CKD经验融汇其中，以飨同道。

1 从络论CKD发病机制

1.1 络脉与肾络络脉，与“经脉”相对出现，遍及全身上下内外，《经络汇编》：“盖人之一身经有不到之处，络无不到之处矣”。络脉遍布内在脏腑，内在之络脉分布于各脏腑组织间；其中分布于肾脏者，称为肾络。戴恩来教授［4］提出，肾络司开阖正常是肾气发挥作用的关键，这与肾小球的滤过及肾小管的重吸收过程不谋而合。

1.2 肾络病证吴以岭院士［5］系统地构建了“络脉证治”以指导血管病变的防治，提出了络脉系统的8 个病理机制，分别是络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、热毒滞络、络脉损伤、络脉不荣，并在此基础上确立了各类“通络”治法，如畅气、化瘀、祛痰、祛风、荣养、解毒等。具体肾络病辨证分为肾络失荣、肾络瘀阻、肾络奔豚、肾络损伤4种。

1.2.1 瘀血阻络络脉细分至孙络，血行易发生瘀滞。赵玉庸教授提出“肾络瘀阻”理论［6］，认为肾小球血管袢阻塞、狭窄病变是瘀血阻于肾络的表现［7-11］。另有诸多肾脏病医家从瘀论治CKD：刘光珍教授［12］认为瘀血是贯穿CKD始终的病机，赵文景教授分析肾病多因虚致瘀。

1.2.2 肾虚湿瘀孙伟教授提出“肾虚湿瘀”是CKD 的核心病机［13］，肾气亏虚为本，湿热、瘀血作为病理产物阻于肾络，治疗当以“益肾清利活络”为法［14-16］。

1.2.3 毒损肾络中医学领域关于“毒邪”［17］概念的认识是指可以引起脏腑功能紊乱、气血阴阳受损，从而对身体产生毒性作用的各类致病因素，包括外感六淫、七情内伤、饮食劳倦及各类病理产物。就CKD而言，各类引起肾脏的结构和功能损害的致病因素，被称为“损肾”的毒邪［18］。毒邪损害肾脏的部位集中在肾络。戴恩来教授［19］分析血管内皮损伤的机制，使CKD“毒”损肾络的病变机制变得明朗。余立敏［20］提出，肾虚与毒损肾络同时存在。

1.2.4 风湿扰肾蛋白尿是CKD 常见表现，纠其病理机制之一为风邪清阳开泄之性作用于肾络，病变之初以外风为主，后期以内风为主。黄勇等［21］认为风与湿相合是CKD 最常见的致病因素；风湿相搏，损伤五脏而致病。杨洪涛教授在治疗肾淀粉样变、膜性肾病中分析持续性蛋白尿的出现是风湿扰肾的表现［22］。

王祥生教授综合以上从络论治CKD 的理论与实践分析，认为肾络不通是CKD 病机关键，具体病变责之于湿、瘀、毒、风等不同，为治疗该病提供了更广泛的辨证思路［23］。

2 从络论CKD治疗

2.1 辨证论治

2.1.1 化瘀通络在“去菀陈莝”治则的指导下，化瘀是通络常用之法。赵玉庸教授创立了益气活血通络的治法，创立“肾络通”方剂［24］。黄文政教授分析气血阴阳之虚皆可导致络脉瘀滞，瘀血贯穿CKD 全过程［25］。李康康等［26］运用活血通络法治疗肾纤维化的CKD 3 期48例患者，能有效延缓CKD患者的肾纤维化。

2.1.2 祛湿通络针对此种证型，以补虚祛湿通络为治疗大法，方药选用补脾益肾通络泄浊方加减［27］，其中所加祛湿降浊的药物包括茯苓、白术。孙伟教授指出祛湿药物功效包括芳香化湿、淡渗利湿、解毒利湿等［28］。

2.1.3 解毒通络辨证选用清热解毒、攻毒、宣毒之品［29］。清热解毒药物诸如金银花、连翘、蒲公英；攻毒药如黄芩、黄连等；排毒药如大黄、车前子等。戴恩来教授［19］分析，应选择清热利湿解毒、活血化瘀解毒、益气化瘀解毒、温阳化痰解毒等。

2.1.4 祛风通络外风治以僵蚕、蝉蜕、防风等；内风选用虫类等重剂搜剔内风之品，如土鳖虫、地龙、水蛭、全蝎等。王韶军等［30］创祛风化痰通络汤治疗慢性肾小球肾炎和慢性肾功能不全，加用风药僵蚕、蝉蜕息风止痉。李洁等［31］运用辛香祛风通络法治疗CKD，药用藿香、佩兰、柴胡等。

王祥生教授临床从络论治CKD 注重辨证论治，对于病变之初属表属实者，注重祛风、解毒、祛湿；对于病变日久，各类致病因素相互搏结者，注重“泻实”之法的联合运用，同时谨防加重患者脾肾亏虚之态；对于病变后期正虚邪恋、久病入络者，注重通络之法当建立在健脾补肾的基础之上。

2.2 常用通络药王祥生教授临床治疗CKD常用通络药有虫类药，如蝉蜕、僵蚕、地龙、水蛭、土鳖虫；藤类药，如清风藤、络石藤、鸡血藤、雷公藤等；祛湿泻浊类药，如六月雪、积雪草、鬼箭羽、穿山龙等。

2.3 通络外治法中医外治特色疗法包括穴位贴敷、中药局部外敷、中药保留灌肠等，具有简便、价廉、有效的特点。中医外治法通肾络的应用，扩展了CKD的治疗方法、提高了CKD的临床疗效。张淑英等［32］在扶阳通络汤内服的基础上，配合中药黄酒封包双侧肾区热敷，组成药物以行气活血通络为主。黄敏等［33］在益肾泄浊通络方内服的基础上，配合贴敷足三里、三阴交、肾俞等穴位以辅助通肾络；选用贴敷药物有辛香之花椒、桂枝、丁香，益肾之牛膝、黄精等。中药灌肠被广泛应用于CKD的治疗，尤其是针对肾功能衰竭、浊毒内蕴的肾脏病患者，其效果已被业内人士广泛认可。辨证选用灌肠药物是保证疗效的关键，郭建红等［15］运用中药灌肠方辅助以益肾清利泄浊。

王祥生教授注重中医特色疗法在CKD的运用与推广，强调给药途径的多样性，并创造性地提出了“三联疗法”，包括中药灌肠、穴位贴敷、肾区中药离子渗透等特色疗法。

3 结语

王祥生教授分析，CKD病性为虚实夹杂，虚者以脾肾亏虚为本，实者有瘀、湿、痰、风等不同，诸多实邪相互影响、阻滞肾络，是CKD的重要病机。中医运用络病理论治疗CKD的关键是辨证通络，具体通络之法有化瘀通络、祛湿通络、解毒通络、祛风通络等不同，常用通络药物有虫类、藤类、祛湿泄浊类等，同时配合穴位贴敷、外敷、中药灌肠等特色疗法，形成了从络论治CKD的理论体系，为CKD中医治疗提供了系统的理论依据和诊疗思路。