从《辨证录》探析陈士铎论治早泄经验和特色

杨振霄，孙樱菲，荣光财，刘绍明

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

陈士铎为清代著名医学家，其上承家学渊源，遍访四海名医，通过长期的临床实践和探索，形成了特色鲜明的学术思想。陈士铎一生勤于著述，于医理、临床和方药都有专著，具有巨大的学术价值，《辨证录》一书突出陈士铎临床诊治，虽未提列篇门论治早泄，但于《辨证录·阴阳脱门》中多处记叙交感之时“临门即泄”“望门而流”“滑泄”等早泄症状并予以论治，充分体现其善用五行生克理论与重视命门及心肾水火的学术特色。现将其在《辨证录》一书中治疗早泄的辨治特色探析如下。

1 辨证特色

1.1 擅脏腑五行生克 陈士铎善师古人之意，却不泥古人之法，临证善用脏腑五行生克进行辨证论治。《黄帝内经》论述五行之常，而陈士铎阐述了五行之变，于《石室秘录·论五行》中有云：“生中有克，克中有生，生不全生，克不全克，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克。”[1]389其阐述了生理及病理状态下多脏腑之间的联系，丰富了传统五行生克理论，其特色五行生克理论也成为了他辨证论治的核心思想。不同于历代医家心火生土之观点，陈士铎更注重益命门之火（温肾阳）以补脾阳[2]。针对交接时“临门即泄”，陈士铎归因为脾胃阳气不旺，脾胃属土，土生于火，脾胃之阳气不旺，是因为命门之火衰。火不旺则土不坚，脾胃后天之气衰微，可有肢冷形寒、完谷不化、阳事不举等表现。精虽藏于肾，而固摄在于脾。劳倦伤神，思虑太过，心脾即伤。脾伤则精失固摄，精关开启，故而早泄，或化源不足，肾气失充，精气不固而见早泄。陈士铎同时认为土生火中，火旺土内，后天功用实可重培，补脾胃阳气可使土旺而火不衰。

1.2 重先天命门之火 命门一词，始见于《黄帝内经》。《难经》有“左为肾，右为命门”的说法。陈士铎宗赵献可命门真水真火之说，对命门做了更为详细的论述，提出命门为十二经之主。《外经微言》一书中有“命门经主篇”“小心真主篇”“命门真火篇”“命根养生篇”4篇专门论述。如《外经微言五卷·命门经主篇》载：“命门为十二官之主，有此主则十二官治，无此主则十二官亡矣。”[1]32《外经微言四卷·命门真火篇》又云，“命门，火也。无形之气，居两肾之间，能生水而亦藏于水也”，“命门旺而十二经皆旺，命门衰而十二经皆衰也。”[1]31其强调了各脏腑的正常功能皆有赖于命门之火，命门火衰可见阴寒腹痛、腰膝酸疼、膀胱水闭等表现。阴茎正常勃起是脏腑协调、气血充盛、经络通畅的共同作用，精关适时启闭与心神调控、脾气固摄、肾之封藏密切相关，二者亦受命门调控。陈士铎认为命门火旺，为阴茎提供动力之源，方能“入房可以久战”，命门之火衰可导致精关肆意开泄，交感数合即“望门而流”。

1.3 顾心肾水火相交 陈士铎认为心肾虽相克，实为相须，肾水助心阴使心阳不亢，心火暖肾阳使肾水不寒。肾中真水养心火，肾中邪水克心火，此为真生假克。《辨证录·阴阳脱门》云：“心火旺，肾火不敢夺其权；心水旺，肾水不敢移其柄。惟心中水少，而肾中之水始有下竭之忧；心中火少，而肾中之火始有下移之患。”[1]888《辨证录·种嗣门》中“男子有精滑之极，一到妇女之门，即便泄精，欲勉强图欢不得，且泄精甚薄，人以为天分之弱也，谁知心肾两虚乎”[1]942的记载，强调了遗精日久是造成早泄的病因，心肾两虚是其病机所在[3]。闻妇女之声，淫精即出者乃肾中之水火随心君所动而外泄。其基于心肾相交论治早泄对后世影响深远。清代沈金鳌认为心火旺、肾水衰可导致精随心之动欲而外泄，强调了心火亢盛，肾水枯衰，可致泄精过早、过快。王劲松等[4]认为肾藏精，心主神，心肾两脏主宰性事始终，若心火过盛，日久不宁，则心肾水火失其平衡，心神动摇于上，精液走泄于下，其本在心，其标在肾。

2 治疗方法

2.1 补火生土，寒气去则精暖 补火生土法源自五行理论体系中“火生土”的相生原则，其中对“土”所指脾胃毫无争议，但对其中“火”的理解可有心火与命门之火两种[5]。陈士铎认为：“君火之生脾土甚疏，相火之生脾土甚切，而相火之中，命门之火尤为最亲。”[1]26脾胃的阳气虚弱，与命门火衰最为相关。命门先天之火生脾胃后天之土，故先天之火虚衰致后天之土失其所生，愈加衰弱。治疗应采用温补脾肾之法，增加固涩之功，方可土旺火不衰，精气充足而避免早泄。选用火土即济丹（人参1两，白术1两，山萸肉1两，菟丝子1两，山药5钱，巴戟天1两，肉桂1钱）。以巴戟天甘温补火，又不烁其水，肉桂直补命门，以散阴寒，菟丝子为阳中润药，滋补肾阳，人参、山药、白术补土益气，使火旺土坚而精固。或选用旺土丹（人参6两，白术、黄芪各1斤，巴戟天1斤，茯苓5两，山萸肉8两，菟丝子8两，肉豆蔻2两，北五味子1两，肉桂3两，补骨脂4两，杜仲、山药、芡实各8两，神曲3两）。此方为火土既济丹基础上加黄芪、肉豆蔻益气温中，加茯苓健脾利湿，使湿气去而精纯，补骨脂温补命门之火使寒气去而精暖，杜仲养益肾中之水，芡实益精且能涩精，并加五味子酸敛固阳，用涩于补之中。诸药合用，可使火土自得相生，阳气渐旺，精不薄冷，精关适时启闭。

2.2 扶命生火，火渐旺而精壮 陈士铎认为命门为十二经之主，人有此火则生，无此火则死，故命门之火宜补不宜泻，同时命门之火可旺而不可过旺。《外经微言四卷·命门真火篇》曰：“火之过旺，水之过衰也。水衰不能济火，则火无所制。”[1]30其强调必须于水中补火。水足则火旺，命门之火则有根。针对命门火衰所致早泄，方用扶命生火丹（人参6两，巴戟天1斤，山萸肉1斤，熟地黄2斤，附子2个，肉桂6两，黄芪2斤，鹿茸2个，龙骨1两，酸枣仁3两，白术1斤，北五味子4两，肉苁蓉8两，杜仲6两）。以鹿茸、巴戟天、附子、肉桂、肉苁蓉、杜仲温肾壮阳，以补命门之火，且加入熟地黄“以水引火”使火自难衰，人参、黄芪、白术益气健脾，培补后天以滋先天，如此则命门之火方能生生不息。或选用壮火丹（人参5两，巴戟天8两，麸炒白术1斤，熟地黄1斤，山茱萸8两，肉苁蓉8两，枸杞子8两，附子1个，肉桂3两，补骨脂4两，茯苓4两，北五味子1两，炒酸枣仁3两，柏子仁2两，山药5两，芡实5两，龙骨1两）。针对先天命火不足，脾肾阳虚较甚，畏风怕冷，一遇交感，即“望门而流”者，用制附子、肉桂直补先天命门之火，补骨脂固精兴阳，巴戟天既益元阳，复填阴水，人参、黄芪、白术使气旺精生，精旺则火既有根，使精生火长，命门之火渐旺，精得封藏。

2.3 交通心肾，水火济则精固 心肾相交是维持机体生命活动的重要条件，《仁斋直指方论》提出“精之主宰在心,精之藏制在肾”[6]。这表明心肾两脏的协调与平衡和早泄密切相关。陈士铎认为，心肾虽相克，实为相须，早泄为肾中水火随心君之动外泄所致。“久战不泄者，非为肾中水火之旺，亦心中水火之旺也。”[1]888陈士铎强调，心肾相交包括心肾本脏的阴阳交济和心肾的阴阳上下交济[7]。针对心肾不交所致早泄，治宜大补心肾，选用交济汤（人参5钱、熟地黄1两，山萸肉5钱，麦冬1两，柏子仁3钱，龙骨2钱，黄连5分，肉桂5分，当归5钱，黄芪5钱），两补心肾之水火。方中用黄连苦寒直折偏亢之心火，肉桂引火直助不足之肾阳，使水火既济。人参、黄芪补气助阳以温心火，麦冬、柏子仁补心水，防心包相火妄动；熟地黄、山萸肉、肉桂分补肾中水火使本脏阴阳交济；龙骨收敛固涩，用涩于补。诸药配伍，心肾两补，水火既济而精关自固。亦可选用葆精丸（人参5两，白术1斤，黄芪1斤，山药1斤，熟地黄1斤，芡实1斤，北五味子3两，远志4两，炒酸枣仁8两，山萸肉8两，巴戟天8两，菟丝子8两，麦冬8两，龙骨3两，金樱子4两）。重在以熟地黄、山萸肉、巴戟天、菟丝子等平补肾中水火，肾中水火充足则龙雷之火下安于肾宫[8]，精得心之主宰与肾之藏制而不致泄精过快。

3 组方用药特色

3.1 善用重剂，严分用量 陈士铎组方用药善用大方，而且用量偏大，此为陈士铎组方用药一大特色。其认为“大方之义，在用意之大，不尽在用药之多也”[1]89，又云“方中味重者为大，味厚者为大，味补者为大，味攻者为大”[1]89。其治疗早泄用方通常十余味，却于平中见奇。如火土既济丹中人参与白术用量均为1两，换算为现代剂量约37.3 g[9]，用量可谓大矣，正如《石室秘录·大治法》所云，“用人参、白术实有妙用”，“必用二味，且必多加，而元阳始足可留于将绝之顷也”，使益气摄阳而阳气不至于“奔越沸腾”[10]。陈士铎用药严分君臣佐使与阴阳归经，其认为君药需用大剂量直指病机之关键，佐使药需剂量小来辅助君药，阴药用量大才能下达，阳药用量小方可升阳[11]。交济汤中熟地黄、麦冬用至1两，以熟地黄大滋肾水，加麦冬补肺金以生水，使肾水充足，水足而火自降[12]，且用人参、黄芪补中以复气机升降。黄连、肉桂仅用5分，体现其摒弃历来大剂量黄连直折心火，代之以等量小量肉桂、黄连为臣，纠心肾之偏的思想[13]。如此则交泰之象成，早泄之症自除。郭军[14]亦认为，交通心肾时使用健脾补气药物如人参、白术等，可助心肾相交。

3.2 重用温药，水中补火 陈士铎受赵献可、张介宾命门、元气说的影响，认为命门为十二经之主，六脏七腑十二经脉无不禀命门之火气方可生生不息[15]，提出要使无形之气不衰，唯用温补而已。并在《本草新编·凡例》中明确提出：“气运日迁，人多柔弱，古方不可治今病者，非言补剂也，乃言攻剂耳。”[1]87故其所收录272味药中，补药多于攻药[16]。这正是他好用温补的思想基础。其温补命门，最常用附子、人参和肉桂。陈士铎认为人参乃补气之圣药，且能入五脏六腑，气味阳多于阴，应用时常配伍白术，寓补气生火之意。其认为附子为阳药，以阳治阴，最为相宜，并指出附子“无经不达，走而不守”，而同为常用温阳药的肉桂则“守而不走”[17]。应用时强调附子与人参的配伍，其认为“人参得附子则直前，无坚不破；附子得人参则功成，血脉不伤”[18]。二者配伍既能逐阴寒外出，又可引元阳内归。对于肉桂，陈士铎认为其大补命门，使肾内阴寒自散，且有引龙雷之火下安肾脏并上交于心宫之妙。诸如此类温补之药的使用在陈士铎治疗早泄的方剂中均有突出体现。对早泄文献用药规律统计分析亦显示早泄以虚证为主，用药以甘温之品居多[19]。值得一提的是，陈士铎认为命门之火为水中之火，治疗时强调不可一味温补，需“水中补火，则真衰者不衰”[20]。补阳药少用可以奏效，但补阴药则必须多用才可取效。故常以大剂量熟地黄配伍少量巴戟天以达阳生阴长之目的[21]。

3.3 酌用收涩，用涩于补 早泄根本病机为精关失约，纵观历代医家均注重固涩之法，然犯“虚虚实实”之戒者不在少数。陈士铎治疗早泄所用固涩之品虽少，然用意颇深。其中山茱萸为陈士铎治疗早泄必用之药，其认为山茱萸温涩，补肾中之水使水增而精盛，且有涩精之妙，使精闭而水静，同时可“助熟地、山药而成既济之功，辅附子、肉桂而无亢阳之失矣”[17]，故多配伍于温补之剂中，补水以养火。陈士铎对于五味子的使用尤其慎重，认为其味酸而气温，过于收敛且易动龙雷之火，不宜独用，不宜多用，方可敛肺气、生肾水而无强阳之失，故用于肾水不足、肺金耗散者最佳。芡实益精且能涩精，且性平又能祛湿，可多投而无顾虑，为补肾至妙药，与金樱子同用，寓“水陆二仙丹”之意，二者均甘平微涩，止精且能生精，治疗精亏且精关失约之早泄最宜。陈士铎在针对遗精的治疗中亦明确指出需“补多于涩”，固涩之品当灵活配伍应用，方能标本兼治。其对涩药的使用对后世治疗早泄具有启发意义。徐福松认为早泄治疗应以“平”为贵，补肾以平，清火不宜过于苦寒，不可滥用固涩之法[22]。谭新华认为，临床治疗早泄需在补肾的同时加以涩精固泄之品，标本兼顾[23]。

4 医案举隅

患者，男，29岁，2023年2月11日初诊。主诉：射精过快3年，时间不足1 min。手淫史近10年。刻下症见：偶有遗精，乏力，口干，心烦，眠差梦多。舌淡尖红苔白，脉细数。西医诊断：早泄。中医诊断：早泄（心肾不交证）。治宜交通心肾，方选葆精丸加减。处方：人参10 g，麸炒白术15 g，黄芪15 g，山药15 g，熟地黄30 g，芡实15 g，远志15 g，炒酸枣仁24 g，山萸肉24 g，巴戟天15 g，菟丝子15 g，麦冬24 g，煅龙骨30 g，金樱子10 g，黄连3 g，肉桂3 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚饭前0.5 h温服。嘱患者规律性生活，避免熬夜。

2诊：2023年2月25日。患者服药期间性生活3次，射精时间延长，时间2～3 min，睡眠情况好转，口干减轻，乏力仍在，遗精未见。舌淡尖略红苔薄白，脉细。于原方基础上调整人参为12 g，麸炒白术30 g，黄芪30 g，加五味子10 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。

3诊：2023年3月11日。患者服药期间性生活4次，射精时间延长至7～8 min，眠可，口干减轻，乏力好转，未见遗精。因工作问题而情绪低沉。舌淡红苔薄，脉弦细，于2诊方基础上加郁金10 g。继服14剂，巩固疗效，并予心理疏导。2周后随访，患者射精时间延长至8 min以上，无明显不适。

按语：患者手淫多年，肾精妄泄太过，肾水不足，伴见口干咽燥、心烦少寐等心火亢盛之征，故判断病机为心肾不交，精关不固。故治疗应交通心肾，酌加固涩，方选葆精丸加减，虑其心火偏亢，少用补气生火之品以恐引动龙雷之火。2诊患者早泄症状好转，舌脉示偏亢之心火渐宁，调整人参、白术、黄芪用量而无后顾之忧，加酸收之五味子益肾水而涩精。3诊后，患者病愈大半，而因工作事宜郁郁低沉，于2诊方基础上加用郁金以开郁通滞气。继服2周后随访，患者症状明显改善，收效满意。

5 小 结

早泄是一种常见的男性性功能障碍，它极大地危害了男性及其性伴侣的身心健康，并可能使患者产生沮丧、焦虑、尴尬、抑郁等不良情绪[24]。临床治疗较为棘手，而中医药对于继发性早泄或者找不到明确病因的早泄患者治疗上有优势[25]。陈士铎根于经典，善于创新，对于早泄的治疗不拘常法，组方精妙，形成其独具特色的辨证及组方用药理论，对于后世医家辨治早泄具有重要的指导和启发意义，值得吾辈深入学习思考。