关于医疗保险的研究综述

彭湘红

摘要随着社会主义市场经济体制的确立、人口老龄化的到来及国有企业改革的不断深化,医疗保险这一带有计划经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩的制度已显示出越来越多的缺陷,因而医疗保障问题引起了人们的普遍关注。应建立什么样的城镇医疗保障、农村新型合作医疗保障制度等都是人们讨论的热点。为此,本文对我国现阶段医疗保险的研究成果进行了归纳总结,旨在为进一步研究探讨提供依据,最终为我国医疗保险制度改革献计献策。

关键词医疗保险研究综述

中图分类号:F840.6文献标识码:A文章编号:1009-0592(2009)01-281-02

一、我国城镇医疗保障体系的综述

在已经召开的城镇居民基本医疗保险市长研讨班上,我国医疗保障体系的“三纵三横”的整体构架首次被明确。劳动和社会保障部副部长胡晓义在该研讨班上表示,目前,我国基本医疗保障体系“三纵三横”的主干架构已经清晰地显现。“三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度,这3个制度都是国家组织实施的社会保险制度,也是基本医疗保障体系的主体部分。同时,这3个制度居于“三横”的中间一层。“两横”的“底横”主要针对困难群众,这需要通过城乡医疗救助和社会慈善捐助进行补充。“顶横”针对的是群众更高的医疗需求,这就需要通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。

(一)中国城镇医疗保障体系的现状

1.社会医疗保险的覆盖范围狭窄。目前,我国医疗保险覆盖率低,覆盖面很不完全,还不能真正达到医疗保险的目的。绝大部分低收入的城镇居民和农民还没有被纳入到医疗保险体系中,所以医疗保险还没有真正实现分散风险的功能。

2.从单纯的医疗福利到多层次的医疗保障体系尚未真正形成。应该适应不同人群多方面的医疗需求,逐步建立多种形式、不同层次的医疗保障体系。

3.医、药体制的改革与医疗保险制度改革不配套。

4.政府对医疗资源投入不足。

(二)我国城镇社会医疗保险制度存在的问题研究

对于我国目前城镇医疗保险存在的主要问题,一些学者和专家主要探讨了医疗保险负担和利用的不公平性。顾昕(2005)认为主要体现为:医疗费用超常快速增长;医疗费用负担不公平;低收入人群医疗可及性下降;医疗服务水平改善幅度有限等等。王绍光(2005)认为我国城镇医疗保险制度不平等,体现在医疗保险筹资不公平和医疗服务利用不公平,他认为公平的医疗筹资至少应该符合两个标准:第一,个人不应为因病就医而倾家荡产;第二,穷人向医疗体系支付的费用应该比富人少。而我国医疗服务利用的不公平主要是指医疗服务的利用是由支付能力而不是由需求决定的。我国有医疗保险的人与没有医疗保险的人,富人与穷人之问的差距在不断扩大。盖伊·卡琳(2005)认为对中国这样一个发展中国家而言,医疗保险的全面覆盖存在困难主要是由于在金融团结程度、医疗服务提供难题和管理能力欠缺等方面缺乏探讨与共识。丛树海(2006)认为现行的医疗保险制度没有解决医疗保险的核心问题,即表现为:医药费用控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分。匡贤良(2006)认为我国现行的医疗社会体制是不公平和低效率的。

(三)医疗保险立法的研究

医疗保险是社会保障体系的重要组成部分,也是五大社会保险中难度最大的一个险种。由于缺乏相应的法规和约束力,社会医疗保险体系已产生了种种弊端。豎医疗保险立法的相对滞后,必将影响我国医疗保险管理工作向纵深发展。目前,从我国医疗保险实践积累的经验来看,医疗保险立法条件已基本成熟;从医疗保险发展所面临的问题来看,医疗保险立法也已迫在眉睫。豏然而,这必须要立足基本国情,借鉴当前世界各国在医疗保险立法方面的经验和教训,并且在国务院[1998]44号《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)的基础上,制定一部具有中国特色的医疗保险法。为此,提出如下建议:(1)医疗保险应在《决定》的基础上,充实一些新的内容,如制定《中华人民共和国全民基本医疗保障法》《医疗保障法》豐(2)通过立法建立多层次的城镇医疗保险体系;(3)通过立法规范和完善统账结合的基本医疗保险基金模式 ;(4)通过立法建立健全基本医疗保险监管体制 ;(5)通过立法建立健全以筹资互助式合作医疗保险为基础、商业医疗保险为补充的医疗保险体系 。

(四)医疗保险基金的筹集与运营的研究

1.医疗保险基金的筹集方式。基金是医疗保险的核心,也是确保医疗保险正常运行的前提条件。医疗保险基金能否及时、足额收缴,直接关系到医疗保险、医疗服务能否正常运行。医疗保险基金的筹集也是实际运营医疗保险的第一步。因此,筹资是医疗保险的关键。目前,基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的方式(即统账结合)。统账结合中的个人账户实行纵向基金部分积累方式,统筹账户实行现收现付方式,它既发挥社会统筹医疗基金的互济作用,又发挥个人医疗账户的积累作用 。但有学者对统账结合提出异议:崔为平、蔡仁华认为个人账户和统筹基金的费用配置没能充分体现公平与效率的原则 ;段美富等则认为“统账结合”不能解决单位参保积极性不高和保险费筹集困难等问题 ;刘蓉、朱爱叶等认为目前我国大部分地区医疗保险的个人账户都存在结余现象,而且随着参保人数的增加,结余总量也迅速增加,这使得管理的成本和基金的保值增值风险也随之加大 。

2.医疗保险基金的运营。社会医疗保险基金的运营是针对结余的医疗保险基金而言的,它同基金的筹集同等重要。不同学者对医疗保险基金的投资运营存在不同看法:黄华继建议医疗保险基金实行商业化运作,通过科学合理安排基金的投资运营,追求基金效益最大化,实现医疗保险基金的保值增值 ;李玲、刘慧霞等认为社会医疗保险基金的投资运营可采取委托如商业保险机构来管理和运作,必须按照公平、公开、民主原则,选择资信高、效益优并经过社会保险监督委员会审查的投资运营机构;张婉宁认为随着医疗保险体系和金融市场的逐步完善,保险基金的运作手段可以逐步扩展,根据国际经验,投资证券的收益率远高于存入银行,能够较好地实现保值增值。

二、我国农村医疗保障制度的综述

(一)新型农村合作医疗制度的研究综述

从20世纪50年代中期至70年代末80年代初,中国政府在农村一直推行合作医疗制度,这一制度在提高劳动力身体素质,延长农村人口平均寿命等方面都起到了非常重要的作用。80年代初由于农村社会经济结构的深刻变化和社会制度本身等多方面原因,农村合作医疗制度趋向瓦解,医药费成为农村居民的沉重负担,因病致贫、因病返贫的现象时有发生。90年代初中国政府提出建立、完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度,一些地方开始积极探索新的合作医疗形式,形成了具有地方特色的合作医疗模式。2003年底,政府在全国范围内开始进行农村新型合作医疗制度的试点,新制度实行以县为统筹单位,以大病统筹为主的模式。 进入21世纪后,由于我国经济连续地高速增长和综合国力的迅速提升,使得我国的经济结构进入了“工业支持农业,城市反哺农村”的发展新阶段,中央于 2003年在农村开展建设新型合作医疗体制的全面试点工作,要求中央财政和地方财政在试点县按农村人口每人出资10元,农民自筹不低于10元,按每人筹资不低于30元的水平建立新型合作医疗基金,批准在全国620个县和大约覆盖农村人口21%的地区展开试点工作。经过这几年的试点已经取得了较为理想的成效。新型农村合作医疗制度作为解决农民医疗保障问题的一项创造性的尝试,一出现就引起了社会学家的极大关注和学术界的研究兴趣。

1.新型农村合作医疗保险制度与旧合作医疗制度的比较。钟建英认为两者主要有五点不同: 一是新型合作医疗保险是政府主导下的农民医疗互助共济制度,由政府组织、引导、支持;而过去的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织;

二是新型合作医疗保险的资金来源,主要靠以政府投入为主的多方筹资,中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持“具体的筹资比例为:中央财政和地方财政各占1/3,农民个人缴纳1/3,乡村集体经济组织有条件的也要给予资金扶持;而过去的合作医疗资金,主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴,政府各级财政不负筹资责任”;

三是新型合作医疗保险以“大病统筹”为主,重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题;而过去的合作医疗主要解决小伤小病,抗风险能力差;

四是新型合作医疗保险实行以县为单位进行统筹和管理的体制,一个县的人口,大县有一百多万,小县也有二三十万,统筹的范围大,互助共济的作用就大;而过去的合作医疗一般都以村为单位(2000左右人口)统筹,少数以乡为单位(二三万人口)统筹,互助共济的能力较小;

五是在建立新型合作医疗保险制度的同时,还要建立医疗救助制度,设立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的专项基金,对农村贫困家庭和“五保户”进行医疗救助,另外,在经济发达的农村,还鼓励农民参加商业医疗保险。

2.商业保险参与新型农村合作医疗的研究。 关于商业保险能不能参加新农合制度,主要有两种声音,占主流的观点认为,应该大力鼓励商业保险参与新农合,也有一部分的学者则持否定态度。 汪早立等认为目前我国大多数农村地区特别是中西部农村地区经济水平十分有限,现阶段将农民的健康保障纳入商业保险的条件尚不成熟,以保险的市场运作方式建立农民医疗保障制度,还为时尚早。他们认为主要原因有三点:一是保险公司的运行状况和信誉很难取得农民的信任;二是保险公司缺乏政府对新型农村合作医疗的组织、引导、支持功能;三是保险公司难以适应新型农村合作医疗的特殊性。

(二)管理新型农村合作医疗的对策建议

第一、正确选择合作医疗形式。因此,以乡办乡管为好,有条件的地区也可在县一级范围内开展。

第二、加强合作医疗的管理和监督。农村合作医疗最重要的是对合作医疗资金的管理,还要注意加强对医疗服务提供者的管理,避免为控制医药费用而过度提供医疗卫生服务。加强对地方各级合作医疗基金管理者的管理。豒

第三、健全组织机构,理顺管理体制。为改变政出多门、效率低下的状况,应建立有财政、人事、民政、卫生、银行等部门组成的农村社会保障委员会,负责规划、政策、实施办法的制定和资金征收、管理、经营、使用情况的监督检查以及资金保值增值的策划。还要坚持人、财、物整体移交的方式,尽快明确有关政策,尽快做好移交工作,确保农保业务正常开展,防止这项工作的停顿、滑坡甚至中断。要健全制度,强化管理,严格监督和检查,实行业务公开和信息定期发布制度,增加工作的透明度,实行岗位目标责任制,强化约束和激励机制,提高工作效率。

第四、在新型农村合作医疗中筹资对策建议,建立科学合理的合作医疗筹资机制。所以资金的筹集应采取以个人缴纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。建立合理的筹资方式,在支付方式上,以建立个人账户为主,将财政补贴、集体扶持、个人缴纳的资金都归入个人账户,由农民自己掌握。

第五、合理确定报销比例。(1)要建立健全各项规章制度并严格执行。(2)要加强审计与监督。(3)要建立政府、集体、个人共同投入农村合作医疗的筹资法律规定,这是建立和完善新型农村合作医疗制度的关键。(4)合理考虑合作医疗的重点,探索适宜的受益比例和受益程度,妥善处理好受益比例和受益程度的关系。