ＤＨＳ内固定治疗老年股骨粗隆间骨折３５例

刘志诚

[摘要] 目的 探讨DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 采用DHS治疗老年股骨粗隆间骨折35例。结果 平均随访18个月,35例骨折全部愈合,29例髋关节活动优良,5例髋关节活动中等,1例髋关节活动差。结论 DHS进行老年股骨粗隆间骨折内固定治疗,手术较简单,稳定性好,是临床治疗老年股骨粗隆间骨折的一种合理选择。

[关键词] 股骨粗隆间骨折; DHS; 内固定

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-39-02

股骨粗隆间骨折多发于老年人,随着社会人口老龄化,其发生率有逐渐上升趋势,随着内固定技术及围手术期管理水平的提高,更多的学者主张手术治疗,临床上内固定方法较多,但不同术式各有利弊[1,2]。动力髋螺钉(Dynamichip screw,DHS)是目前治疗此种骨折理想的内固定材料。笔者自2004年1月～2007年9月采用DHS对35例65岁以上老年人股骨粗隆间骨折进行治疗,取得较为满意的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组35例,其中男性10例 ,女性25例,年龄65～80岁。左侧15例 ,右侧20例。按Evan标准分型:Ⅱ型11例 ,Ⅲ型18例,Ⅳ型6例。Ⅳ型骨折术中加用防旋拉加力螺钉。伤后至手术时间为3～10d,平均5d。合并高血压7例 ,糖尿病6例。

1.2 手术方法

麻醉成功后,患者平卧于手术台上,臀部垫高,股骨大粗隆外侧切口,使大粗隆、股骨颈基底部及股骨上段充分暴露。牵引患肢直视下使骨折复位满意后,于大粗隆下方约 2～3处放置定位角仪,经角度仪贴紧股骨距上方钻入1枚导针,必要时平行该导针上、下方约1cm处再分别钻入2枚导针。导针尖端至股骨头软骨下方约1～1.5 cm处为宜,据导针进入骨皮质深度,选择相应的髋螺纹钉,沿导针扩孔并攻丝后拧入髋螺纹钉,拔出导针,将预先选好的角度等于或大于健侧颈干角的套筒钢板套入,如直接套入困难时,可先将套筒钢板柄朝上,套上髋螺丝钉后,轻轻向前、向下搬即可使柄与股骨干纵轴平行,加压器加压使钢板与骨皮质相贴,密质骨螺丝钉固定钢板,如伴有小粗隆骨折者,可同时用钢板最上方螺丝钉固定小粗隆骨折,亦可用钢丝将小粗隆捆扎原位。拧紧髋螺丝钉尾部加压螺丝,活动患肢检查骨折固定可靠,冲洗切口,放置负压引流管,缝合关闭切口。手术时间1～2h,术后使用抗生素3～7d,视骨折类型及骨质疏松情况,指导功能锻炼。

1.3 围手术期的治疗管理

患者入院后常规全面检查,尤其是心肺功能,改善心功能,纠正水电解质及酸碱平衡,控制糖尿病及心肺基础疾病,予以胫骨结节骨牵引,加强翻身叩背等护理指导,促进血液循环,预防深静脉血栓,预防褥疮及肺炎。在手术后,应继续巩固这些治疗及护理措施。术后慎用止血药物,并在术后第1d起 ,增用低分子肝素皮下注射1～2周,并口服小剂量阿司匹林等药。术后48h左右鼓励患者坐起,并逐渐进行髋、膝关节被动活动,4周扶拐下地活动,部分负重,4个月完全负重。

2 结果

术后随访0.5～3年,平均1.6年。临床结果采用莫氏优、良、中、差评定[3],优:髋关节活动正常无疼痛,完全恢复生活自理能力,本组19例54.3%;良:髋关节活动度达正常80%以上,轻微疼痛,不影响正常生活及工作,本组10例28.6%;中:髋关节活动受限,中度疼痛,影响工作生活,本组5例14.3%;差:髋关节活动严重受限,重度疼痛,内固定失败,本组1例2.8%,术后优良率82.86%。

3 讨论

3.1 DHS的生物力学特点

动力髋螺钉(DHS):其优点为固定牢固,具有滑动加压功能。该钉固定不稳定转子间骨折时由于受剪力作用,使套筒与加压螺钉杆之间产生滑动,有利于骨折间隙加压,即变不利于骨折愈合的剪力为有利于骨折愈合的加压力,以利早期负重和愈合。动力髋螺钉的最大优点在于它不但具有静力性加压作用,而且具有动力性加压作用,在骨端吸收压缩的同时,该钉仍能起到加压及牢固的内固定作用。因此使用该钉以后,患者可以早期下地活动。DHS内固定治疗逆粗隆间骨折时,可因剪切应力导致内固定失败。

3.2 DHS的适应证

DNS适合于大多数股骨粗隆间骨折,即EvansI～IV型,是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端,另一端为板状固定骨折远端,具有静力加压与动力加压双重功能,能保持良好的颈干角,允许早期部分或完全负重治疗稳定性粗隆间骨折成功率高,DHS是目前治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折,由于股骨颈后内侧骨质缺损,压应力难以通过股骨距传导,内植物上应力增大,螺钉切割股骨头,易导致钢板疲劳断裂,骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。因此,DHS并不适合于所有粗隆间骨折。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折,骨折线位于DHS 进针处时则不适用。对于逆粗隆间骨折,由于骨折近端有向外移位的倾向,而DHS系统又是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的,因此极易导致固定失败。

3.3 康复训练时机及方法选择

DHS结构坚强,能有效承受负重载荷,具备早期负重条件。但负重时间及程度宜根据病人体质、骨质疏松情况、骨折类型、手术内固定情况、后内侧骨皮质重建情况等综合考虑。一般认为,稳定性骨折,康复训练3～10d开始,多数主张1周后开始,并应在医护人员指导下进行,特别是小粗隆等后内侧骨皮质未得到重建固定的病例。不稳定骨折,应适当延长康复训练时间。Radford等[4]报道124例DHS,110例术后3周就能承重站立。国内学者多数主张4周左右开始扶拐部分负重,直到骨折愈合。蔡迎峰等[5]的200例DHS中,有12例半年后发生内翻,认为即使X线片有骨痂形成,也要考虑这些骨痂能否承受压力,以行使股骨上端桁架结构的作用。国内外学者研究证实,CPM增加关节活动度的同时,可加快关节内滑液循环,减少关节黏连,抑制关节周围炎症反应;促进手术部位血液循环,减轻疼痛,消除肿胀,促进骨折愈合。张晚生等[6] 研究认为,CPM可使肿胀和疼痛消失提前1周 ,并能大大减少DVT的发生。本组病例术后3～7d开始使用CPM,仅1例发生DVT。

总之,DHS治疗股骨粗隆间骨折只要掌握好适应证,操作得当,可达到固定牢靠、骨折愈合快、患者早期康复的目的,为粗隆间骨折提供了一种比较理想的手术方法。

[参考文献]

[1] 付梓新,顾开宏,吴荣林,等. 股骨粗隆间骨折手术治疗方法进展[J]. 现代中西医结合杂志,2006,15(4):547-548.

[2] 刘文庚. DHS内固定治疗高龄股骨转子间骨折的评价[J]. 中国临床解剖学杂志,2006,24(2):219-220.

[3] 莫子丹,陈鸿辉,梁伟国,等. 滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,1999,5(6):331-332.

[4] 洪加源,练克俭,郭林新,等. Richard钉治疗股骨粗隆间骨折并发症 27处原因分析[J]. 骨与关节损伤杂志,2001,16(3):233-234.

[5] 蔡迎峰,陈胜,张维. 股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(3):179.

[6] 张晚生,田树文. 股骨转子间骨折两种鹅头钉临床应用比较[J]. 长治医学院学报,2006,20(4):75-76.

(收稿日期:2009-04-15)