１４２例ＣＯＰＤ患者的肺功能康复治疗与指导

徐　涛

[摘要] 目的 探讨观察基层医院为慢性阻塞性肺病患者提供肺功能康复指导的可行性及效果。方法 142例慢性阻塞性肺病患者在我院接受肺功能康复指导,观察其依从性并对比肺功能康复治疗前后的肺功能及活动耐力改善情况。结果 患者总体依从性较好,达到94.4%;肺功能及活动耐力指标在康复治疗后明显提高,与康复前相比,差异具有显著性(P<0.001)。结论 基层医院为慢性阻塞性肺病患者进行肺功能康复治疗指导,简单易行,患者依从性好,治疗效果满意。

[关键词] 慢性阻塞性肺病; 肺功能康复; 护理; 治疗

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-52-02

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一组慢性气道阻塞性疾病的统称,主要包括慢性支气管炎和肺气肿两种疾病。COPD在我国是比较常见的慢性呼吸系统疾病,尤其多见于40岁以上吸烟男性以及长期生活于重工业地区的居民。该病如果不经积极治疗,常呈进行性发展的趋势,患者会因肺功能进行性受损而逐渐丧失劳动能力和日常生活自理能力,终末期患者常因呼吸功能衰竭和右心功能衰竭而死亡。目前COPD的治疗主要强调药物治疗和肺功能康复锻炼相结合的策略[1],药物治疗包括抗炎、平喘、化痰、止咳和吸氧等对症治疗措施,能从病理生理上控制疾病的急性发作和慢性进行性发展;肺功能康复锻炼则强调肺功能的逐步恢复、储备增加和患者生活质量的提高。循证医学研究表明,只有两种治疗策略的有机结合,才能实现COPD治疗长期稳定的效果[2]。

基层医院具有接近社区人群的优势,可以实时为COPD患者提供肺功能康复锻炼指导、护理和评估。自2003年4月～2008年12月,我院内二科共为142例社区COPD患者提供了完善的肺功能康复治疗和指导,随访患者病情与生活质量,效果满意。现予以总结报道。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者142例,其中男性94例,女性48例,平均年龄(54±4.6)岁(39～76岁),均为本地长期居民。纳入标准:(1)病史、查体、肺功能及胸片检查均符合中华医学会呼吸病学会制订的全国COPD 诊断标准;(2)均有不同程度的呼吸困难;(3)患者的家庭或照顾者能够积极参与。排除标准:(1)长期卧床;(2)语言沟通障碍;(3)患有肺癌、肺结核等特殊疾病;(4)严重心肺功能衰竭;(5)不同意进行肺功能康复锻炼。

1.2 康复前的准备

1.2.1 宣传教育 包括入院宣教和定期宣教。入院宣教由主管护士进行,除了常规入院注意事项外,主要是简单介绍COPD的病因、病理生理、预后和一般治疗原则。入院宣教的目的是让患者及其家属简单了解自己的病情、COPD的一般知识,尤其是COPD康复锻炼的重要性,使其能够逐渐配合医护人员的工作,提高康复锻炼的依从性。考虑到患者家属在COPD患者肺功能康复锻炼中扮演的重要辅助角色,我们因此强调患者家属的积极参与。定期宣教则每周定期集中进行,内容还是重复入院宣教的内容并适当深入,以使患者及其家属能够真正了解该病以及肺功能康复知识,并根据每位患者的病情进行分析和指导。目的是通过反复宣教使患者及其陪护家属真正掌握肺功能康复锻炼的原则和规范,为获得独立康复锻炼的能力作准备。

1.2.2 COPD患者肺功能评估 患者经药物治疗及氧疗病情稳定后,进行如下检测:(1)肺功能检测:主要包括肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、一秒率(FEV1/FVC%)和最大通气量(MVV);(2)耐力检测:通过6分钟连续步行距离(6MWD)来判定;(3)憋气试验:不吸氧至少半小时后,平静状态下测定患者深吸气后憋气时间。这些评估方法简单易行,获取每位患者的基线数据后,可用以评估康复锻炼后肺功能改善的效果。

1.3 康复方案与实施

康复指导与护理的主要工作人员在参与该项工作之前均具有到上级医院肺功能康复技能培训和进修经历。参考文献资料,制订康复方案,重在规范性和可行性。康复锻炼指导与护理主要包括以下几个方面:

1.3.1 呼吸锻炼 (1)缩唇呼吸:患者坐位或半卧位,平静状态下,嘴唇半闭(缩唇)呼吸,按照吸:呼时间比大约1∶4的模式进行,每日4次,每次15～20min。可以增加肺通气,减少病理性死腔,提高肺通气/血流比。(2)腹式呼吸:患者(开始时可以由护士)单手或双手置于上腹部,呼气时手轻轻下压腹壁,吸气时则手随腹壁上抬。要领是要让患者体会到腹壁随呼吸进行的起伏运动,每日4次,每次15～20min。腹式呼吸可以锻炼膈肌和腹肌,增加患者胸腔容积的变化幅度,提高通气量。熟练掌握后,缩唇呼吸和腹式呼吸可以交替或同时进行。

1.3.2 体能和耐力锻炼 (1)上肢锻炼:双上肢前伸运动、外展运动;(2)下肢锻炼:在简易固定自行车上进行,运动幅度和时间以患者有轻度劳累感为宜,每日至少2次;(3)耐力锻炼:每日平地快速步行1000m,单次或分次完成,但不能超过5次。

1.3.3 护理 住院期间,患者锻炼要由护理人员陪同进行,尤其是呼吸困难症状较重、心肺功能较差的患者和高龄患者。陪同时,护理人员要指导患者锻炼时的动作要领,控制患者康复锻炼的节奏,观察患者的表情,有强度的锻炼(如固定自行车)还要监测患者的脉搏和心率。患者锻炼期间如果出现不适症状,要随时停止。

1.3.4 其他 吸烟患者要求戒烟;需要药物治疗及吸氧的患者,康复锻炼期间可以继续这些治疗。

1.3.5 门诊随访 患者住院进行治疗,病情稳定,并能够独立进行肺功能康复锻炼以后,可以安排出院。出院后,要求患者在住院阶段的基础上为每位患者建立治疗档案。要求患者在出院后前1个月每周复诊一次;1个月后后2周复诊一次。复诊内容包括:(1)COPD疾病和康复锻炼等问题的解疑答惑、指导;(2)肺功能评估;(3)病情反复或加重的患者,要重新收入院。

1.4 肺功能康复效果评估及统计学处理

门诊复诊时重新进行肺功能检测、耐力检测及憋气试验。对比康复锻炼前后患者肺功能指标的差异,采用CHISS统计学软件进行数据处理。

2 结果

2.1 康复锻炼的依从性

共有37例患者(26.06%,37/142)出院后肺康复锻炼未能连续坚持2个月,其中25例(14.6%,25/142)少于1个月。经过门诊随访宣教后这些患者依从性仍差,能够重新开始肺功能康复锻炼的只有7例(18.9%,7/37)。剩余30例患者中有17例在1年内因病情反复而重新入院康复治疗,二次住院治疗后,能够坚持康复锻炼的达到14例(82.4%,14/17);13例经家访宣教重新开始康复锻炼的有8例(61.5%,8/13)。最终连续或间断完成6个月以上肺功能康复锻炼的达到134例(94.4%,134/142),总体依从性较满意。

2.2 康复前后肺功能指标比较

所有完成6个月以上肺功能康复锻炼的患者,经随访检测,肺活量、用力肺活量、1s率等肺功能指标分别从康复前的(1.49±0.29)L、(1.32±0.22)L和(47.5±6.5)%提高到(2.06± 0.45)L、(1.70±0.31)L和(68.4±7.1)%,差异显著(P<0.01)。体现活动耐力的6min步行距离和憋气试验分别从(311.5±23.7)m和(14±3.2)s提高到(480±31.8)m和(22±5.7)s,同样具有显著性差异(P<0.01)。说明6个月的肺功能康复锻炼明显改善了患者的肺功能及活动耐力。

3 讨论

药物治疗和肺功能康复锻炼是治疗COPD的两个重要方面。然而长期以来,由于许多患者治疗观念相对滞后,尤其是在偏远地区的患者,对药物治疗依赖性强,忽视或者不能理解主动进行积极肺功能康复的重要性,导致COPD不能得到比较完善和长期有效的治疗。现在,随着观念的不断更新以及患者对生活质量要求的提高,肺功能康复开始受到越来越多的理解和重视;并且由于所需设备简单、实施方便,为肺功能康复治疗的在COPD患者中的普及提供了较好的条件[3]。

从我们所治疗的142例COPD患者的经验看,宣传教育对于提高患者自我肺功能康复锻炼的依从性及规范性具有重要影响,应当作为肺功能康复指导的主要内容之一。尤其是住院期间的宣教,是改变患者观念、培训患者自我康复能力的重要环节。我们也观察到,对于少部分依从性差的患者,门诊宣教效果不满意,只有不到20%;但是家访式上门宣教和指导则能够比较有效地提高患者的依从性,本组达到61.5%。尤其在基层医院,接近居民区和患者人群,完全可以采取这种方式。本组患者通过住院肺功能指导和门诊及家访式宣教,总体依从性达到了94.4%,比较令人满意[3]。

连续或间断完成6个月的肺功能康复锻炼后,改组患者的肺功能指标及活动耐力明显提高,前后对比差异显著(P<0.01)。有力说明了肺功能康复锻炼的作用。这在许多其他文献中也得到了类似的结论[1,4]。遗憾的是,本组患者完成的肺功能锻炼时间只有6个月,随着康复时间的延长肺功能指标是否能继续改善以及每日康复锻炼更为合适的强度和频率,还没有采集相关数据。而且,由于没有对照组数据,只有患者的自我前后比较,未能排除可能存在的干扰因素(如患者年龄、性别、吸烟、药物等),因此还有待进一步的深入研究。

[参考文献]

[1] 葛云云,孙林,吕红利,等. 慢性阻塞性肺疾病稳定期病人的肺功能康复护理进展[J]. 护理研究,2007,21(11):2835-2837.

[2] 魏梅,宋煜勋,周红,等. 肺康复对COPD患者肺功能和活动耐力的影响[J]. 实用全科医学,2007,5(12):1047-1048

[3] 张国林,陈练林,少姗,等. 康复训练依从性对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生存质量的影响[J]. 实用医学杂志,2008,24(13):2258-2259.

[4] 王慧玲,张骞云,马文华,等. 改良呼吸肌功能训练对COPD 康复期患者肺功能的影响[J]. 护理学杂志,2008,23(19):25-27.

(收稿日期:2009-02-24)