输卵管妊娠保守治疗８６例临床分析

李庆文　毕玉珍

[摘要] 目的 探讨未婚和有生育要求的输卵管妊娠患者86例保守治疗效果。方法 回顾分析输卵管妊娠患者86例保守治疗的资料,随机分为MTX(A组)和米非司酮联合MTX(B组)。观察两组治疗效果、治疗前和治疗后血HCG值、附件区包块缩小至消失的天数、阴道流血天数、再孕率。结果 米非司酮联合MTX治疗效果明显优于MTX,痊愈率达58.1%。以上各项指标米非司酮联合MTX也均明显优于MTX,总有效率81.4%。结论 输卵管妊娠保守治疗效果满意。

[关键词] 输卵管妊娠; 保守治疗; 甲氨蝶呤; 米非司酮

[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-154-02

异位妊娠是妇产科常见的急腹症,发病率约1%,是孕产妇主要死亡的原因之一,以输卵管妊娠最常见[1]。过去常以手术治疗为主,随着早期诊断技术的提高,治疗方法较多,如期待疗法、药物疗法、手术治疗。但对未婚和有生育要求的年轻女性患者输卵管妊娠的治疗越来越受关注。我院对86例未婚和有生育要求的输卵管妊娠年轻患者采用甲氨蝶呤(以下简称MTX)、米非司酮联合MTX两种方法保守治疗,取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002~2008年我院共收治86例未婚和有生育要求的输卵管妊娠年轻患者,年龄19~40岁,孕周5~10周,产次0~2次。据详细询问病史、临床表现、结合妇科查体及阴道超声、后穹隆穿刺、诊刮送病理等确诊。将86例患者随机分为两组:MTX(A组)43人、米非司酮联合MTX(B组)43人。两组年龄、孕周、产次均无差异性。

1.2 保守治疗的指征

(1)生命体征稳定,腹腔无明显内出血或少量腹腔内出血;(2)彩超提示一侧附件区包块(混合性团块)<4cm。患者有生育要求或未婚。(3)血HCG<2000IU/L;尿HCG阳性或弱阳性。(4)肝肾功能正常。(5)无米非司酮、MTX药物的禁忌证。(6)病人及家属知情同意下药物保守治疗。(7)向家属及患者说明保守治疗的危险性。

1.3 方法

A组单次肌注MTX 50mg,B组服用米非司酮150mg,首次100mg,次日50mg。服药第一天同时单次肌注MTX 50mg。两组每周据病情变化再重复用药。

1.4 疗效判定标准

痊愈:临床症状消失;血HCG<100IU/L;附件区包块<1cm;无阴道流血。显效:临床症状缓解;血HCG下降,但>100IU/L;附件区包块缩小但>1cm;阴道流血有少量出血。无效:下腹疼痛加剧内出血增加;阴道流血仍持续。

1.5 统计学处理

采用χ2 和t检验,P<0.05 为差异有显著性,P<0.01差异有非常显著性。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

B组痊愈率58.1%,总有效率81.4%。B组明显优于A组差异有显著性(P<0.01),见表1。

2.2 两组治疗前血HCG值及治疗后血HCG值下降至正常的时间、附件区包块缩小至消失的天数及阴道流血天数比较

两组治疗前血HCG值无明显差异(P>0.05),治疗后血HCG值下降至正常的时间B组明显下降优于A组差异有显著性(P<0.01)。附件区包块缩小至消失的天数及阴道流血天数比较 B组明显优于A组,两组差异有显著性(P<0.05,P<0.01),见表2。

2.3 两组用MTX总量及再孕率比较

A组用MTX总量50~150mg 30例,占69.8%。再孕率26例,占60.5%。B组用MTX总量50~150mg 29例,占67.4%。再孕率36例,占83.7%。总之,米非司酮联合MTX(B组)以上各项指标均明显优于MTX(A组)。

3 讨论

两组药物的作用机理:MTX为抗代谢药物,可与二氢叶酸还原酶结合,干扰DNA合成,滋养细胞对MTX高度敏感,用药后滋养细胞生长受限,胚胎停止发育。米非司酮是一种强效的抗孕激素药物,在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体,产生较强的抗孕酮作用,使妊娠绒毛组织及蜕膜变形,释放内源性前列腺素,导致LH下降,黄体萎缩从而使依赖黄体发育的胚胎死亡[2]。

米非司酮是一种受体水平的新型抗孕酮药物,通过凋亡基因fas与fasl转录及翻译途径介导,调节凋亡基因BAX表达增加,从而促进绒毛合体滋养细胞、蜕膜间质、腺上皮细胞的凋亡。因而米非司酮联合MTX双重阻断胚胎发育。

随着输卵管妊娠的不断增加,保守治疗广泛应用,现代诊断技术血HCG测定方法灵敏的增强及经阴彩超诊断的提高,两者结合对输卵管妊娠早期诊断确诊率高,为保守治疗提供了很好的机会,也最大限度地保全患者的生育功能,适用于年轻而有生育要求的妇女。对保守治疗的效果评价也具有重要意义。近年来有报道采用抗肿瘤药杀胚保守治疗成功率高和再孕率高[3]。本组资料显示,米非司酮联合MTX组痊愈率58.1%;再孕率36例,占83.7%,与报道基本一致。附件区包块缩小至消失的天数和阴道出血天数也明显优于MTX组。米非司酮联合MTX双重阻断胚胎发育,总之,米非司酮联合MTX治疗输卵管妊娠是一种安全、有效、治愈率高的好方法。

本组资料应用米非司酮联合MTX保守成功的标准,经保守治疗后的病情稳定,腹痛缓解或消失,重要的是血HCG值下降,尿HCG转阴,彩超监测治疗后血HCG值缩小或消失,提示胚胎死亡,即经保守治疗成功。保守治疗过程中必须严格密切观察生命体征变化、腹痛、阴道出血及药物的毒副反应。定期检测血、尿HCG变化、彩超检测等通过以上判断疗效。如治疗过程中血HCG值持续升高或不降,提示胚胎存活,密切注意病情变化,防止大量出血、休克及危及生命。应用彩超监测附件区包块变化调整重复剂量。如治疗过程中每周监测一次。若包块增大或没有缩小应警惕输卵管妊娠破裂导致生命危险。米非司酮联合MTX治疗输卵管妊娠是一个比较理想、可靠的方法,使患者免遭手术之苦和心理上的恐惧,尤其对于未婚要求生育的妇女更为乐观。本组资料米非司酮联合MTX组无效8例,占18.6%。MTX无效15例,占34.9%。两组无效患者均及时实行了剖腹探查术。无效23例,15例实行了输卵管端—端吻合术。5例输卵管开窗术,3例输卵管切除术。确保了患者的生命安全。

[参考文献]

[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2004:110.

[2] 孙晓燕,陈颖,冯伟. 甲氨蝶呤联合米非司酮疗效观察[J]. 中国妇幼保健杂志,2005,20(4):466.

[3] 李敏,卞美璐,王洁华. 甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠再孕率分析[J]. 中华妇产科杂志,2001,36(9):534-535.

(收稿日期:2009-05-15)