３８例晚期肺癌并发肺部真菌感染的临床观察

韩素红　史　森　郑香香

[摘要] 目的 对晚期肺癌并发肺部真菌感染的临床观察。方法 对我科2006年3月～2008年11月住院的晚期肺癌中继发肺部真菌感染38例患者选用抗真菌药物治疗。结果 35例于治疗2周后痰培养证实真菌消失,好转3例,占7.9%。结论 晚期肺癌并发肺部真菌感染患者应早期明确诊断,合理有效地选用抗真菌药物治疗可迅速控制感染,降低感染相关死亡率。

[关键词] 晚期肺癌; 真菌感染; 抗真菌

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-169-02

晚期肺癌患者由于原发病变、化疗、放疗以及广谱抗生素的使用等多种因素造成机体免疫力低下,是发生真菌感染的高危人群。早期明确诊断,合理有效地选用抗真菌药物治疗可迅速控制感染,降低感染相关死亡率。我们观察了本科2006年3月～2008年11月住院的晚期肺癌中继发肺部真菌感染38例的诊治经过,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例晚期肺癌继发肺部真菌感染,其中男性27例,女性11例,年龄44～80岁,平均63.2岁,全部病例经病理学检查确诊为Ⅲ、Ⅳ期肺癌,按组织学分类:非小细胞肺癌33例,其中鳞癌19例,腺癌9例,腺鳞癌4例,大细胞癌1例;小细胞肺癌5例。本组38例病例其中36例进行多次化疗,其中2例接受过一疗程放射治疗,本组使用广谱抗生素32例,均使用2种以上。18例使用了糖皮质激素,主要是地塞米松,每日5～10mg静滴,间断使用超过3周。所有病例预计生存期超过3个月,Karnofsky评分> 50分,平均60分。

1.2 临床表现

患者有咳嗽、咳痰、胸闷、气急、咯血、胸痛等不同表现,临床表现缺少特异性。38例肺癌合并真菌感染患者中35例咳嗽、咳痰,痰粘稠,拉长丝状,占92.1%;发热23例,占60.5%;喘息、胸闷22例,占57.9%;胸痛11例,占28.9%,咯血(痰中带血)9例,占23.7%。查体肺部细湿啰音26例,占68.4%;干性啰音12例,占31.6%;肺部呼吸音减弱13例,占34.2%。

1.4 诊断方法

患者晨起清水漱口后,将其咳出的第一口深部新痰液收集于无菌容器中送检,连续两次或两次以上培养真菌阳性,即可确诊。

1.5 治疗方法

患者确诊真菌感染后,立即根据痰培养药敏结果使用抗生素,及时进行抗真菌治疗。26例单独真菌感染患者应用氟康唑(大扶康)治疗,第1天400mg,第2天改为200mg静脉滴注,持续10～14d,疗程结束后1～2d进行真菌培养,直到连续3次无真菌生长者视为治愈。12例真菌与细菌混合感染患者,抗真菌药物与抗生素同时应用。并在治疗前中后查肝肾功能,同时加强支持疗法。

2 结果

2.1 真菌培养结果

38例肺癌并发真菌感染痰液培养结果:念珠菌感染31例,其中白色念珠菌26例(68.4%),热带念珠菌2例(5.3%),光滑念珠菌3例(7.9%);其他非念珠菌属7例,其中隐球菌5例(13.2%),毛霉菌2例(5.3%)。

2.2 治疗效果

38例晚期肺癌并发真菌感染患者均予氟康唑治疗。其中35例于治疗2周后痰培养证实真菌消失,好转3例,占 7.9%,虽痰真菌检查仍为阳性,但其临床症状及体征明显好转。治疗后所有患者的KPS 评分为60～90分,平均提高10分以上,生活质量明显改善。

3 讨论

肺癌的发病率及死亡率近年来持续上升,已居我国恶性肿瘤之首。晚期肺癌患者约占80%,其中多数伴有免疫力功能缺陷和呼吸功能障碍。真菌属条件致病菌[1],可存在于正常人的皮肤和黏膜处,常在机体免疫力低下时造成机会性感染,因此晚期肺癌患者极易并发真菌感染。临床上主要的条件致病菌包括:念珠菌、隐球菌、毛霉菌及曲霉菌等,其中白色念珠菌最为常见,致病性最强,所以肿瘤住院患者一般以白色念珠菌感染为主,本组病例中占68.5%,与文献报道一致[2]。特别值得注意的是,晚期肺癌患者最常见的五大症状是咳嗽、血痰、胸痛,发热及气促,患者并发真菌感染后症状加重,而部分患者仅痰培养证实真菌感染而无任何临床表现,因此,晚期肺癌患者如有条件应常规行痰液培养基药敏检查。

近年来恶性肿瘤患者真菌感染有显著增加趋势,作者认为可能与下列因素有关:(1)住院时间长,合并心脑血管、糖尿病疾病多,机体免疫功能受损严重者易发生真菌感染;(2)广谱抗生素用量大、时间长、种类多,破坏了体内的微生态平衡,干扰了维生素代谢,削弱了机体抵抗力,真菌发生率高,(3)糖皮质激素应用,抑制机体免疫力,破坏机体防卫系统,促进了霉菌生长。(4)多次联合放化疗,放化疗对骨髓和黏膜上皮细胞等增生活跃的组织产生的毒性作用大,对T细胞和B细胞以及多种免疫因子有抑制作用,使已经降低的免疫力更加脆弱。(5)各种有创导管的诊治,更易诱发真菌感染[3]。这种医源性真菌感染增加了临床对感染的治疗难度,使患者的预后不良,病死率增高。故合理利用抗生素及肾上腺皮质激素,在化疗中或间歇期加强支持治疗和免疫调节治疗。如集落刺激因子、输血、中药的应用,可预防或减少肺部深部真菌感染的发生。当明确诊断合并肺部真菌感染时,及早合理足疗程应用抗真菌药物,对患者症状减轻、改善生活质量、延长生存期极其有益。

晚期肺癌患者一旦并发真菌感染不仅影响生活质量,而且延误治疗,增加与感染相关的死亡率。因此应积极减少肺部真菌感染的易感因素[4],临床医师需要正确地评价患者各种器官的功能及临床分期,制定规范合理的治疗计划,合理使用激素和抗生素[5]。早期进行痰液培养确诊,早期合理使用抗真菌药物以及加强免疫及支持治疗。此外在应用抗真菌药物中应重视各种抗真菌药物的毒副作用,如肝肾功能损害,及时监测并对症治疗。我们认为氟康唑治疗老年性真菌感染疗效好,副作用小,安全可靠。

[参考文献]

[1] 卢建平,张翊. 医院内真菌感染临床分析[J]. 中华医院感染学杂志,2004,3:344-346.

[2] Segal BH,Almyroudis NG,Battiwalla M,et al. Prevention and early treatment of invasive fungal infection in patients with cancer and neutropenia and in stem cell transplant recipients in the era of newer broad-spectrum antifungal agents and diagnostic adjuncts[J]. Clin Infect Dis,2007,44(3):402–409.

[3] 耿晓红,林秋玉. 深部真菌感染56例临床分析[J]. 中国基层医药,2005,12(5):626.

[4] 李荆萍,王玲. 肺癌治疗与真菌感染相关性分析[J]. 中国医药,2008,4(3):202-203.

[5] 张爱红,孙素芹,刘阳,等. 抗生素的应用与真菌感染[J]. 中国医药,2006,1(4):249.

(收稿日期:2009-06-04)