儿童腺样体肥大并发分泌性中耳炎的临床分析

别 旭，孙秀珍，王吉喆，郭 燕

(大连医科大学附属第二医院 耳鼻喉科，辽宁 大连 116027)

腺样体肥大是儿童常见病和多发病,是引起小儿分泌性中耳炎的重要病因[1]，可导致睡眠呼吸暂停及缺氧等，不同程度影响小儿生长发育，已引起儿科、呼吸科、口腔科及耳鼻喉科医师的广泛关注。但腺样体肥大引起小儿咽鼓管功能障碍及分泌性中耳炎的问题仍未得到足够的重视。作者回顾性分析2007年5月～2009年5月大连医科大学附属第二医院耳鼻喉科收治的119例腺样体肥大患儿的咽鼓管功能及分泌性中耳炎恢复情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

119例患儿中男65例，女54例，年龄3～15岁，无唇腭裂，病程3个月～3年，平均5.6 月。所有患儿均行鼻咽侧位X-ray摄片，以A表示鼻咽侧位片上腺样体的厚度，N表示鼻咽腔前后的宽度[2]。A/N≥0.71为病理性肥大，为P组，91例；A/N≥0.61为腺样体肥大，为M组，共28例。其中，2例无明显夜眠打鼾，因分泌性中耳炎反复发作行腺样体切除术。所有患儿均采用MADSEN中耳分析仪226Hz探测音进行声导抗测试鼓室图记录结果见表1。结合鼓气耳镜、大龄儿童行纯音测听检查，确诊44例(84耳)有分泌性中耳炎，占36.97%(44/119)。其中患儿自诉及家长发现有听力下降者仅10例，纯音测听发现传导性聋10例7耳，声阻抗检查结果见表1。

表1 腺样体切除术前声阻抗检测结果

1)一耳C型、一耳A型；2)一耳C型、一耳B型

1.2 治疗方法

对患儿于全身麻醉下行鼻内窥镜腺样体切除术。采用70度鼻内窥镜置口腔，可直视腺样体、后鼻孔、咽鼓管及圆枕(图1)，用切削器自后鼻孔、鼻咽顶、咽后壁完整切除增生腺样体组织，与周围黏膜相平，但注意切除组织切勿过深，以免伤及其他组织和术后瘢痕形成，术腔充分压迫及电凝止血，对扁桃体肥大者可同期一并切除(图2)。

2 结 果

图1 术前肥大的腺样体阻塞后鼻孔及咽鼓管口

(1：通过左侧后鼻孔的导尿管；2：腺样体；3：咽鼓管咽口；4：咽鼓管圆枕)

Fig 1 Adenoid hypertrophy block the posterior naris and pharyngeal opening of Eustachian tube before the adenoidectomy

图2 手术摘除腺样体后通畅的后鼻孔(5：下鼻甲后端；6：中鼻甲后端；7：鼻中隔后端)

Fig 2 Posterior naris becomes flowing freely after the adenoidectomy

表2 腺样体切除术后声阻抗恢复情况

对于术前声阻抗测试提示为B、C型曲线的分泌性中耳炎患儿术后随访3个月，观察其鼓膜颜色和活动度，以及鼓室导抗图，记录治愈时间，以鼓膜形态恢复正常、鼓室导抗图恢复至A型、听力恢复正常(大龄儿童纯音听域恢复至15 dB以上)为治愈标准。记录术后恢复时间见表2。2例因反复上呼吸道感染，术后3个月，声阻抗仍为C型，ABR测试听力正常。其余42例分泌性中耳炎患儿均完全治愈，治愈率达95.45%。

3 讨 论

3.1 小儿分泌性中耳炎的病因

腺样体又称咽扁桃体、增殖体，位于鼻咽顶与后壁交界处，形似半个剥皮桔子，表面不平，有5～6条纵形沟痕，出生时即已存在，约在6岁时达最大，10岁以后逐渐退化，当长期反复炎症刺激即可导致腺样体的病理性肥大，增大的腺样体影响到呼吸通畅及全身健康者称之为腺样体肥大。目前，鼻咽侧位X-ray摄片对腺样体肥大有明确的诊断意义，2005年江菊芬等提出的腺样体指数A/N比值关系认为：A/N≤0.61属正常范围，A/N≥0.61属腺样体肥大，A/N≥0.71为病理性肥大。本组病例患儿均为腺样体肥大病例，其中病理性肥大组91例，中度肥大组28例。以鼻塞夜眠打鼾张口呼吸为主要症状就诊，119例患儿经临床检查及声导抗等测试确诊为分泌性中耳炎者44例，占36.9%，44例中有明确听力下降者仅10例，余34例均为术前检查时发现。

目前认为，肥大的腺样体引起分泌性中耳炎的机理主要有4种观点[3]：(1)咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍。咽鼓管可能被增生肥大的腺样体压迫而阻塞，造成鼓室负压而致黏膜渗液；(2)咽鼓管返流。增大的腺样体可阻塞后鼻孔，导致吞咽时鼻咽部压力升高，致使咽部分泌物向咽鼓管返流进入中耳；(3)腺样体是细菌的“储蓄池”。从中耳积液中发现有细菌、衣原体、病毒等多种病原体；(4)腺样体免疫异常，局部免疫异常包括局部变态反应和免疫功能异常。腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿。

3.2 小儿难治性分泌性中耳炎的治疗

治疗分泌性中耳炎的常用方法有鼓膜穿刺和鼓膜切开置管术，但其只是暂时解决中耳腔通气和引流，并未去除诱发疾病的基础因素[4]，且亦可能出现相应后遗症，如中耳感染、鼓膜穿孔、鼓室硬化甚至胆脂瘤等。调查发现腺样体肥大患儿不一定都伴有分泌性中耳炎，但其咽鼓管功能往往较差；而分泌性中耳炎患儿常并有腺样体肥大、鼻窦炎等，认为腺样体肥大导致的咽鼓管功能发育不良、乳突气房气化不良可能是中耳炎的发病前提和基础，鼻窦炎、扁桃体炎、腺样体炎等上呼吸道感染则是中耳炎发生的直接导火索[5，6]。

本研究发现，部分患儿增生肥大的腺样体压迫或阻塞咽鼓管圆枕是腺样体肥大伴分泌性中耳炎的原因之一(图1)。这种机械性压迫因素去除后(图2)，咽鼓管口引流通畅，分泌性中耳炎亦随之恢复，与Nguyen和Bluestone的研究结果相一致[7，8]。本组病例中2例难治性分泌性中耳炎患儿，无明显夜眠打鼾，术中见腺样体组织横向增生，向鼻咽侧壁挤压圆枕。术中去除腺样体组织后，圆枕及咽鼓管咽口处可正常引流，1个月后，声阻抗测试恢复正常。值得一提的是本组病例除2例因反复上呼吸道感染,术后3个月,声阻抗仍为C型后，给予吉诺通口服治疗；余42例术后均未予特殊治疗，3个月内，咽鼓管功能即恢复正常。这足以证明，腺样体切除术对分泌性中耳炎的治疗具有重要意义。当然，采用70度鼻内窥镜置口腔，可直视腺样体、后鼻孔、咽鼓管及圆枕，既可避免不必要的损伤，又可完整摘除腺样体组织。

3.3 评估中耳功能的方法

声导抗测试是一种客观测定中耳功能的方法，鼓室压图为B型者多示鼓室内积液量多或粘稠，C型者多示鼓室内气体液体同时存在，咽鼓管功能障碍。声导抗检测具有客观、迅速、无痛苦、易操作、结果准确可靠等优点，对于鉴别分泌性中耳炎具有其他任何手段无法替代的作用。声导抗检测可以客观地检查出一个鼓膜完整耳聋患者的听力损失类型、病变性质和部位以及咽鼓管功能是否有障碍。小儿表达能力受限，很难将病史、发病情况诉清，有的甚至就不会表达；家长提供的情况也不甚准确和完善；再者小儿配合儿科常规检查的能力有限，为分泌性中耳炎诊断带来很大困难，用声导抗检测，则简便易行，且客观准确。作者发现44例中耳炎患儿，有明确听力下降者仅10例，余34例均为入院后经声阻抗检测确诊。这一点也提示耳鼻喉科医生需对所有腺样体肥大小儿进行声阻抗测试，以明确有无分泌性中耳炎，避免因漏诊而贻误治疗。

分泌性中耳炎的临床诊断与处理指南[9]亦指出，基于循证医学的研究，表明应用声导抗诊断分泌性中耳炎利大于弊，儿童年龄大于4个月以后，用226 Hz探测音的声导抗进一步证实分泌性中耳炎的诊断，当遇到诊断不明确时，可以考虑用声导抗和声反射来辅助鼓气耳镜诊断。

因此，应创造条件开展疾病知识的普及，对腺样体肥大、打鼾及鼻窦炎患者，常规进行听力学检查，以尽早发现分泌性中耳炎，并进行及时治疗。

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