下磨牙牙周韧带和下齿槽神经阻滞麻醉效果的对照研究

邱 伟，迟明霞，张婷婷

(大连市口腔医院 牙体牙髓病科，辽宁 大连 116021)

下齿槽神经阻滞麻醉是下颌磨牙牙髓治疗的首选麻醉方法。其成功与否，与操作者的技术、病人的配合、解剖学结构形态及位置变异密切相关。牙周韧带内注射麻醉，是直接将药物注入牙周间隙内，具有操作简单，副作用小，麻醉局限，作用迅速等特点。由于以往牙周韧带内注射麻醉使用的都是针管式手动注射器，在注射过程中，由于医生用单手三指操作，无法控制稳定的注射压力，容易使注射压力过高而产生注射时剧烈疼痛问题，同时还存在着能否准确地将麻药注入牙周韧带内问题，所以临床上一般只把它作为辅助麻醉，用于其它麻醉法效果不佳的患牙[1]。然而，自从出现了计算机控制口腔无痛局部麻醉仪，便可以有效解决注射压力高、注射疼痛和准确地将麻药注入牙周韧带内的问题，使牙周韧带内注射麻醉技术变得简单可行。本实验使用美国产STA(single tooth anesthesia)计算机控制口腔无痛局部麻醉仪进行下颌磨牙急性牙髓炎牙周韧带内注射麻醉手术，对其临床效果和下齿槽神经阻滞麻醉方法进行了对比研究。

1 材料和方法

1．1 研究对象

选择2009年8～12月在大连市口腔医院牙体牙髓科就诊的100例下颌磨牙急性牙髓炎的患者(每人为1颗牙)为研究对象。其中女49例，男51例；年龄18～55岁，平均年龄38岁。患者纳入要求：1)全身状况较好；2)具有对疼痛的完全判断能力；3)治疗牙无活动性牙周疾病；4)患者知情自愿。按就诊顺序编号，从随机数字表产生100个随机数，将随机数排序，规定序号1～50为实验组，序号51～100为对照组。

1．2 方 法

实验组使用美国Milestone公司生产的STA(single tooth anesthesia) 计算机控制口腔无痛局部麻醉仪进行麻醉注射，麻醉剂均使用4%阿替卡因肾上腺素注射液(法国碧兰公司生产，成分为4%盐酸阿替卡因中混合1∶100 000肾上腺素)。实验组麻醉方式是用该仪器在下颌磨牙舌侧由远中到近中进行牙周韧带内注射麻醉，其麻醉剂不超过1.2 mL； 对照组麻醉方式采用常规注射器口内法进行下齿槽神经阻滞麻醉，麻醉剂同实验组 ，麻醉量不超过1.5 mL。麻醉5 min后进行牙髓治疗。

1．3 评定指标

医师在开髓、拔髓等治疗过程完成后由患者填写视觉模拟量表(visual analog scales，VAS)及麻醉方式是否满意调查问卷。VAS量表采用1条100 mm长的水平直线，两端分别标有描述性词语，直线的一端(0 mm)标注为完全无痛，另一端(100 mm)标注为剧烈疼痛。受试者根据自己的主观感受在直线上某一点作记号，该点数值即为受试者VAS值。VAS值0～30 mm为麻醉良好，记为麻醉成功；VAS值>30 mm为麻醉不良，记为麻醉失败[2]。同时记录患牙的牙根数、牙根弯曲度、根管影像、操作时间等。

1．4 统计学方法

所得结果利用SPSS 16.0统计分析软件进行卡方检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 实验组和对照组麻醉成功率和麻醉方式满意率

实验组下颌磨牙急性牙髓炎麻醉成功率为90.0%，对照组为88.0%，经卡方检验，两组之间比较差异无显著性意义(P>0.05)。实验组与对照组对麻醉方式满意率分别为94.0%和74.0%，两组之间比较差异有显著性意义(P<0.01)，见表1。

表1 实验组与对照组麻醉成功率和麻醉方式满意率比较Tab 1 Comparison of satisfaction rates between test and control groups (n)

卡方检验结果，两组成功率相比P>0.05;两组满意率相比P<0.01

2.2 实验组和对照组患者的VAS分值比较

分别计算实验组和对照组VAS分值并行t检验，实验组与对照组VAS分值比较差异无显著性意义(P>0.05)，见表2。

表2 实验组和对照组患者的VAS分值比较Tab 2 Comparison of VAS between test and control groups

两组VAS分值相比P>0.05

2．3 不同治疗难度下的实验组与对照组VAS均值比较

对于有可能影响牙髓治疗难度和患者反应的指标，如牙根数目，操作复杂性，操作持续时间等指标，分别进行了记录和t检验比较，实验组与对照组在不同牙根数目、操作复杂性、操作时间上比较VAS分值差异均无显著性意义(P>0.05)，见表3。

3 讨 论

表3 不同治疗难度下的实验组与对照组VAS均值比较Tab 3 Comparison of VAS between test and control groups under different pulp therapy difficulty degrees

操作复杂性中较简单是指根管弯曲度﹤25°；较复杂指根管弯曲度﹥25°或髓腔及根管内有散在的钙化影像、10#K型挫需采取一定的措施才能到达生理根尖孔。不同难度下两组之间VAS值相比，P均>0.05

牙髓治疗疼痛主要是局部麻醉注射时产生的疼痛和牙髓治疗时产生的疼痛。传统法口腔麻醉是手推式注射, 目前使用的注射器与150年前基本相似，医生们需用手腕、前臂、肩部及大姆指的一系列动作完成。注射时可产生疼痛,其原因是针刺入组织,液体的压力过大及液体的流速过快,尤其在牙周韧带内做注射麻醉时因组织致密疼痛程度明显高于疏松组织。本研究使用无痛麻醉仪进行牙周韧带注射麻醉。其作用原理是由计算机控制给药,压力恒定,医师操作时通过控制器调整流速、流量,从而明显减少注射时疼痛。该仪器进行注射时，首先将针尖的斜面紧贴牙齿斜面放入牙龈沟内，然后开启低速流注方式(ControlFloTM流速方式，1 mL药液注射时间为 207 s)，压迫麻醉剂进入组织内，致使所要注入麻醉剂部位麻醉，然后沿牙体长轴方向将针头轻轻探入。因该仪器能保持持续的压力,使麻药总是处于针头前方,这样就意味着针头穿过口腔组织时先制造了一个麻醉通道,使患者不产生不适感、疼痛感。在本实验组患者调查问卷中，94%的患者对使用该仪器进行注射麻醉方式满意，表示注射无痛。当针头进入组织时，STA-系统通过压力传感系统不断地提供音频和视频反馈信息，帮助临床医生操作。一旦针头进入牙周韧带组织中的最佳位置，临床医生将在第一时间听到“PDL”(periodontal ligament)语音，提示正确的进针位置已经找到，此外，视频压力传感仪表将亮绿色LED灯。

本实验使用的麻醉剂是4%盐酸阿替卡因肾上腺素注射液(1∶10万肾上腺素)。阿替卡因是酰胺类局麻药中唯一含有噻吩基同时又含有酯基的一种，可增加其脂溶性，易于生物转化进入浆液(被浆酰水解)，能提高降解率，同时以有较强的蛋白结合率，因而阿替卡因具有起效快、麻醉力强、持续时间长、过敏反应少、副作用小的特点，是安全有效的局部麻醉药物[3]。

本研究使用STA无痛麻醉系统对下颌磨牙急性牙髓炎患者实施牙周韧带注射麻醉和常规口内注射法进行下齿槽神经阻滞麻醉后进行牙髓治疗，用VAS评估麻醉效果，发现两组VAS均值比较差异无显著性意义，并且通过多根牙(牙根数目≥3)、较复杂牙(根管弯曲度﹥25°或髓腔及根管内有散在的钙化影像、10#K型挫需采取一定的措施才能到达生理根尖孔)、操作时间长(≥20 min)等不同难度下进行牙髓治疗比较，并没有发现差异有显著性意义，说明在牙髓治疗过程相对复杂的情况下，牙周韧带注射麻醉仍能达到同样效果。

进行下齿槽神经阻滞麻醉术技术水平要求高、操作难度大、麻醉并发症多[4]。使用STA无痛仪实施STA-韧带内注射时，它能准确判定牙周韧带组织。STA系统技术通过麻醉溶液流动压力反馈信号，不断提供视频和音频反馈信号，指引针尖进入牙周韧带内，使牙周韧带注射的难度大大减低。同时，它产生的不适及麻醉并发症大大减少[5]。牙周韧带注射麻醉只麻醉单个牙齿，而且没有邻近软组织的麻木感及功能障碍，患者心理感觉舒适，容易接受。在本实验中，有5例牙周韧带注射麻醉牙髓治疗患者在治疗过程中有轻度疼痛，经过牙周韧带再次注射麻醉后，进行无痛牙髓治疗。6例下齿槽神经阻滞麻醉者在治疗过程中有轻度疼痛，经再次进行下齿槽神经阻滞麻醉后进行无痛牙髓治疗。

在下颌磨牙急性牙髓治疗中，运用STA无痛麻醉仪进行4%阿替卡因肾上腺素牙周韧带注射麻醉和下齿槽神经阻滞麻醉比较，其镇痛效果无差异。但使用STA无痛仪进行牙周韧带注射操作简单、麻醉方式患者满意、注射不痛、只麻醉单个牙齿，麻醉并发症少，是一种非常理想的麻醉方法。对于前牙和前磨牙，牙周韧带注射麻醉只进行一点的注射麻醉，操作会更加简单(多根牙需多点注射)。相信这种麻醉方式的临床应用前景会更加广阔。

[1]樊明文.牙体牙髓病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008.212-213.

[2]李家泰．临床药理学[M]．北京： 人民卫生出版社，1997．312-313.

[3]彭敏，朱智敏，杨小民.阿替卡因麻醉下拔除上颌恒磨牙不施行腭侧注射麻醉的可行性[J].华西口腔医学杂志，2008，26(4)：416-417.

[4]张俊祥， 郭海山， 冯翠萍，等.下齿槽神经阻滞麻醉并发症的回顾性分析[J].实用口腔医学杂志，2001，17(5)：241-242.

[5]Versloot J,Veerkamp JS,Hoogstraten J. Computerized anesthesia delivery system vs. traditional syringes: comparing pain and pain-related behavior in children [J]. Eur J Oral Sci, 2005, 113(6): 488-493.