温州市农村卫生室发展存在问题与对策研究

吴素君

(温州医学院,浙江 温州 325035)

1 我国当前农村卫生室发展存在的问题及其伦理原因

1.1 医疗市场化导致农村卫生室覆盖率低,大部分农民健康权利无保障

2002～2003年,我国农村卫生室覆盖率降到历史新低,只有 77.6%。同时,我国村卫生室的举办形式以个体经营为主,主要以临床诊疗业务为主。从 2003年到 2006年,私人办的村卫生室平均每年以 5.76%的比例增长。2004年国务院发展研究中心对全国 22个省、市的 114个县所做的调查显示,村级医疗机构中真正由乡镇卫生院设点和集体所有集体经营的仅占到16.8%,其余 83.2%实质上属于个体所有或个体经营。[1]

温州虽然属于沿海发达地区,但村卫生室覆盖率也很低,许多行政村没有村卫生室,并且现有村卫生室大部分不提供公共卫生服务,相应的也就没有得到政府的公共卫生经费补助。温州 5390多个行政村只有 2596个村卫生室,而且不是按每个建制村设一个卫生室,有一村设多个村卫生室的情况,一些经济发达的村设置了好几所村卫生室,全市未设村卫生室的建制村还有 2793个,村卫生室覆盖率仅占 48%。

1.2 医疗公益性质弱化,农村卫生室功能定位不准,作用难以发挥。

由于我国目前“以药养医”的运行机制实质上是自负盈亏的运行机制,政府在农村卫生室的建设上投入明显不足。从上世纪 80年代起,在卫生总投入中,政府投入的比重呈逐渐下降趋势。“十五”期间政府对医疗卫生的投入只占国家财政收入的 1.66%。据世界卫生组织提供的 2002年数据显示,中国政府的公共投入占卫生费用总支出的 16%,而 1980年这一比例则占 40%。[2]这种投入体制的变化,实际上是卫生事业公益性质的淡化。政府的投入在分配体制上造成了公益性的降低。“在过去的 20-25年间,中国改变了改革前注重预防为主的做法,转向发展昂贵的专科治疗性服务。”“政府投入的 68%花在专科医院的临床治疗方面,只有很少一部分用于预防性等不适宜市场化的机构和部门”。[2]

农村卫生室是直接面向农村、服务农民的基层医疗机构,承担农村公共卫生和基本医疗服务的职能。但由于卫生室的人员、经费、医疗设备没有得到及时提升等问题,弱化了其功能作用,特别是农村的健康教育、预防保健等功能没有得到很好的落实;区域内的人员健康档案不完善,农村公共卫生和预防保健知识普及率低,致使农村农民科学预防、抗病能力差。

1.3 公平理念缺失,财政经费对农村公共卫生投入严重不足,农村卫生室发展艰难

《第三次国家卫生服务调查主要结果》表明:城市医疗保障(含城镇职工基本医疗保险、公费医疗和劳保医疗制度)覆盖的城镇人口 2003年为 43.0%;农村社会保障(即农村合作医疗制度)的覆盖率 2003年为 3.1%。城乡之间利用卫生服务差异明显。[3]据统计,温州县级卫生事业费的支出,仅占同级财政支出比例的 2～3%。财政资金对农村公共卫生事业投入不足,严重制约了农村卫生室的发展。

1.3.1 村卫生室硬件设施有待改善。

一是房屋设置未达到相应标准。根据《浙江省村卫生室建设标准》,村卫生室设置房屋基本标准应达到门诊室、治疗处置室、注射输液室和药房每室独立,业务用房建筑面积不少于 60平方米。但目前温州市大多数欠发达地区的村卫生室基本达不到设置标准。绝大部分村卫生室还是个体经营,多数村医是利用自家的房屋,无法正常承担当地预防保健和基本医疗服务的工作,满足不了农村地区广大群众对日益增长的医疗卫生服务需求。二是村卫生室基本诊疗设备缺乏。村卫生室需配备诊查床、听诊器、血压计、身高体重计、出诊箱、高压灭菌等基础设备。而目前温州市多数农村的村卫生室仍只简单配有“老三件 ”(听诊器、血压计、体温计),部分村医看病治疗仅凭经验,靠眼看手触,诊疗操作不规范。

1.3.2 村卫生室人员配备不足。

我国农村医疗服务体系基础设施条件差,村卫生室高职称、高学历医务人员少,部分地区难以找到合格人员当村医。调查显示,村医队伍中具有大专及以上学历的仅占 3.01%,中专学历者占 34.87%。[4]温州市欠发达地区村卫生室村医存在待遇低、缺保障,正规院校毕业生不愿来,留不住的现象。缺乏公共卫生专业人才,导致医疗服务技术水平不高。由于卫技人员的培训机制不完善,导致卫生室总体诊疗技术水平低,全科医生少,医技人员持有上岗证的少。截止 2009年,温州市已注册换证乡村医师仅 609人。缺乏优秀的医疗队伍、优良的服务水平,导致农村卫生室市场竞争力日渐衰弱,群众的信任度下降,缺乏持续发展的后劲。

1.3.3 农村卫生室的持续发展缺乏保障。

目前温州市尚未建立稳定的村级卫生组织财政保障机制,村卫生室的基础设施建设、人员工资补贴和社会福利保障等机制都尚未建立。大多数村卫生室自负盈亏,使得农村预防保健网功能弱化,持续发展缺乏保障,新医改在基层卫生服务机构实行药品零差率后,村卫生室将面临生死考验。

1.4 农村卫生室部分医疗从业人员医学伦理缺失

“在供给层面,各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。”[5]医疗活动主要以营利为目的,拓宽服务项目、改善服务态度往往是作为实现经济利益的手段而设定的。同时,药品的生产和营销都以追求利益最大化作为行为的准则,其中药品营销中的经济手段不仅打破了医疗机构工作人员的心理平衡,也使道德天平失衡。温州市农村卫生室以个体经营为主,部分村卫生室医疗从业人员伦理道德丧失,用药十分混乱。一是药品供应渠道混乱,二是药品使用管理混乱。有的村级卫生室设施非常简陋,放置药品没有像样的橱柜、货架,更不要说采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫等措施。

2 加强农村卫生室建设的伦理意义

卫生事业是一项社会公益性福利事业。加强农村卫生室建设,着眼于为最广大的农村居民提供基本的保健服务,推动人人享有保健的实现,这是最基本的道德要求。[6]满足农村、边远地区和经济贫困地区部分居民的基本卫生保健需求,体现了我国卫生保健制度的性质和社会成员健康权利得到承认,有利于社会稳定和经济的发展。同时,满足农民保健要求是实现人人享有卫生保健这一公益原则的迫切任务。

3 伦理视角下农村卫生室发展的构想

3.1 明确农村卫生室功能定位,确保农村卫生服务的公益性

从经济学角度看,村卫生室具有三个方面的属性:首先是公共物品属性,农村传染病和地方病防控、健康教育、急诊急救等服务均同时具有非竞争性和非排他性;其次是准公共物品属性,农村妇幼保健、计划生育指导等服务排他性很弱;第三是公益品属性,农村常见病、多发病的一般诊疗、慢性病的防治和康复,具有很强的正外部性。[7]因此,村卫生室应定性为“非营利性、公益性医疗卫生机构,是农村卫生事业的重要组成部分”。村卫生室的基本工作应该涵盖常见病的诊治,计划免疫接种,妇幼保健,孕产妇摸底,传染病筛查报告,突发公共卫生事件上报和村民的健康卫生教育宣传等诸多方面的任务。应整合现有农村医疗卫生服务机构,理顺管理体制,明确功能定位,努力在每个行政村办好一所由政府举办、财政保障的卫生室。

3.2 政府应遵循公共卫生道德要求,增加卫生投入,促进卫生正义

3.2.1 以政府为主导,完善财政保障机制,规范经费保障渠道,鼓励村卫生室建设多元投资渠道。

我国农村公共卫生受益人群广,政府在干预和投入中应做到预算有保障、投入方式求高效、经费使用有监管。目前,在政府财力有限的情况下,可以充分发挥政府调控和市场调节的作用,由政府、社会力量和个人为农村提供规范的公共卫生服务。[8]在构建村卫生室体系中,一方面村卫生室以政府主导举办为主,村卫生室建设的资金投入应该以村集体经济投入为主,各级财政补助的方式;原村卫生室经改造完善功能后,也可以得到财政的运行经费补助;对欠发达地区、少数民族地区村卫生室应该加大财政投入。另一方面要充分发挥私人举办诊所的积极作用。在加强监管的同时,形成合理竞争机制,促进整个农村卫生事业的蓬勃发展。[9]

3.2.2 推进村卫生室医疗卫生队伍建设。

一是加快医学院校面向农村培养实用型人才、全科医师的步伐,采取订单式招生、定向式分配、在职培训等措施,加强本土化乡村医生的培训;二是继续深化建立城市卫生支农工作的长效机制,省市县医院重点面向贫困地区,建立长期稳定的对口支援关系,免费接受村医学习进修;三是提高艰苦地区的工作补助,引导和鼓励大中专医学院校毕业生到村卫生室工作,提高农村医疗卫生队伍的水平;四是有计划地鼓励、引进城镇退休医务人员到村卫生室服务,开展基层医疗保健服务,提高农村卫生室业务水平。

3.2.3 规范村卫生室管理,提高村卫生室的服务能力和水平。

一是相关职能部门要研究制定《村卫生室管理规范》,明确村卫生室建设标准、工作职能、执业规则、诊疗项目、监督管理等要求,推行村卫生室达标创级工作;二是加强卫生室一体化管理,将村卫生室的经济管理权和行政管理权纳入乡镇卫生院的管理范围,对现有建制村设有多个村卫生室的,由村委会统一规划,重新设置;三是通过加强村卫生室公共卫生服务的工作职能,推动当地公共卫生设施的建设;四是加强对村卫生室的执法监督管理,落实公示制度,强化民主监督;五是卫生行政部门承担业务指导和行政管理责任。

3.2.4 加强村卫生室中医药服务能力建设。

中医药卫生服务投入少、成本低、疗效好,在传染病、慢性病防治,老年人、妇女儿童疾病的康复体系上,都具有很显著的优势。村卫生室要强化中医药服务能力,更好地为欠发达区农民提供优质廉价的医疗卫生服务。应充分发挥我国中草药资源丰富的优势,积极培养中医药人才,鼓励乡村医生参加中医药学历教育,开展在岗乡村医生中医培训工作,普及中医药基本知识,推广中医药适用技术,提供质优价廉、方便快捷的中医医疗服务。

3.3 加强农村卫生室伦理体系建设

3.3.1 加强农村卫生室服务中的伦理教育,树立高尚的伦理道德观念,促进医患诚信,提升农村卫生室的社会形象。

在管理中通过规章制度的建立和医德考核,强化医学伦理道德的教育与建设。加强全科医生对医学伦理学、生命伦理学的学习,懂得医学伦理学在农村卫生服务中的重要作用,认识与了解农村卫生服务中的一些伦理问题的原则与规范。[10]

3.3.2 重视对农民的健康教育。

当前农民对农村卫生室还缺乏信任。政府应利用大众媒体发挥导向作用,宣传农村卫生服务的服务理念、全科医疗服务等,让农民了解农村卫生服务的优势,改变居民重治轻防的卫生观念和有病往大医院跑的就医习惯,引导人们形成新的卫生、健康理念,这将有利于提高农村卫生服务的可及性。

[1] 国务院发展研究中心.调查研究报告[R].专刊,193-196.

[2] 葛军.“旁观”中国医改[J].世界知识,2005,(17):28-29.

[3] 程现昆.论公共伦理决策[J].中国医学伦理学,2005,18(4):26-28.

[4] 刘凤芝,刘海波,李雅娟.我国乡村医生基本情况调查与分析[J].中国卫生事业管理,2003,23(12):6-8.

[5] 葛延风.反思中国医疗卫生体制改革[J].新华文摘,2005,(16):21.

[6] 杜治政.保健制度的改革及伦理思考[J].医学与哲学,1994,(4):4-7.

[7] 张振忠,刘谷琮,韩优莉,等.农村基层卫生资源合理配置的目标及下限研究[J].卫生经济研究,2007,(3):19-22.

[8] 王建华.关于农村公共卫生伦理规范体系的构建[J].中国医学伦理学,2007,20(5):41-42.

[9] 熊巨洋,冯占春,刘茂伟,等.治理与政府在农村卫生室建设中的责任[J].医学与社会,2007,20(12):22-24.

[10] 印爱平.社区卫生服务与加强伦理教育[J].中国医学伦理学,2006,19(4):73-74.