非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的优化治疗策略

吕树铮

（首都医科大学附属北京安贞医院心内科，北京 100029）

非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）其中包括非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA），血栓的形成和动脉粥样硬化斑块破裂是其重要的起因。近年来，NSTE-ACS的高发病率和危害性已被清楚认识，对其正确合理的干预显得尤为重要。2007年，美国心脏学会和欧洲心脏学会先后更新了NSTE-ACS指南（以下简称《指南》），该《指南》的上一次更新距今已有5年。自2002年来，ACS的研究已取得了令人瞩目的进展，其涌现出许多高质量的大型随机对照试验。这些进展在相当程度上改变了我们对NSTE-ACS的诊断和治疗策略。

1 风险评估

当遇到怀疑急性冠脉综合征的患者时，医生应通过风险评估（其中包括病史和胸痛特征、体检、心电图和心脏标记物等）回答两个问题，首先，患者患ACS的可能性有多大；其次，患者发生不良心脏事件的风险有多大。然后再将相应的治疗策略用于适宜患者。从《指南》中NSTE-ACS患者的治疗流程来看，风险评估是决定后续治疗策略的关键。最新指南除纳入 TIMI、GRACE、PURSUIT风险评分外，还存在其他明显变化，包括：明确强调了应缩短开始评估、诊断及选择治疗方式的时间；某些对ACS诊治有指导意义且有助于临床诊治决策的标志物（如肌钙蛋白、脑利钠肽等）也出现在指南中，成为风险评估的一部分。但应该指出的是，风险评估只是临床判断的补充，并不能完全替代临床判断。

2 早期介入策略与早期保守策略的选择

新《指南》将初始治疗策略分为早期介入策略和早期保守策略（或选择性介入策略）。在入院后应用抗缺血、抗凝、抗血小板治疗的同时，是否在第一个24小时内进行冠状动脉造影检查是区分两种策略的关键。近来研究（RITA-3、VINO、ISAR-COOL、ICTUS等）显示，在支架时代早期介入策略能够降低NSTE-ACS患者的长期死亡率和致残率，然而在一些患者中，特别是低危患者中，早期保守策略能够也显示出一些优势，在采用优化药物治疗稳定患者病情的同时能够降低冠状动脉造影率，减少医疗费用和缩短住院时间。新《指南》在此方面显然采取了更加审慎的态度，取消了2002年《指南》中对非高危患者采用早期介入策略ⅠB级别的推荐，仅对高危NSTE-ACS患者和有顽固心绞痛、血液动力学或电活动不稳定的NSTE-ACS患者推荐采用早期介入策略，而对患NSTEACS可能性低的患者不推荐采用早期介入策略。

3 抗凝、抗血小板治疗策略

新《指南》依据早期处理策略的不同，对抗凝治疗进行了分别推荐。在抗凝治疗中Ⅰ级推荐：需尽快在抗血小板治疗的基础上给予NSTE-ACS患者抗凝药物。早期介入策略，应选用依诺肝素和普通肝素（证据级别A），或比伐卢定和戊糖（证据级别B）；对于早期保守策略，可选择依诺肝素、普通肝素（证据级别A）或者戊糖（证据级别B），如果有较高的出血风险，倾向于选择戊糖（证据级别B）。《指南》中还指出，通过SYNERGY研究的事后分析提示，依诺肝素治疗组出血较多的原因是由于患者接受PCI时交叉使用了UFH。基于这一证据，从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持抗凝治疗的一致性。对于抗血小板治疗，新《指南》也采取了同样的策略，将氯吡格雷和血小板糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用和早期处理策略相连接。

新《指南》特别强调了评估出血风险的重要性，研究显示，出血事件将会增加患者死亡率，不应一味强调抗栓治疗，应注重抗栓治疗的获益和出血风险平衡后的净临床效益。对于少量出血，最好在不中断积极治疗前提下加以控制。发生大出血时，应停用并(或)中和抗凝、抗血小板药，除非通过特殊止血介入治疗能完全控制出血。

对于NSTE-ACS的治疗，在遵循《指南》的同时还应注意不同患者的个体化治疗，应强调急诊科医生、心内科医生和心外科医生的共同协作，这样才会给NSTE-ACS患者一个优化的治疗。