期待疗法在未足月胎膜早破护理中的应用

李会新,井 丽,李 铃,赵清清

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes,PPROM)是指妊娠未满37周胎膜在临产前自然破裂,临床发生率为2.0%～3.5%,越近足月发病率越高,发生在孕34周前者约占19%,孕34周后者占 81%[1]。PPROM主要危险为早产并发症和母婴围生期感染。为减少早产危险,需延长胎龄,产前母体使用皮质类固醇激素促胎肺成熟,以提高婴儿存活率,但随着胎龄延长,母婴增加了上行感染机会,甚至出现严重后果。为防止感染,原则是尽早终止妊娠[2]。但PPROM早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血(IVH)等发病率及病死率比胎膜完整者明显增高,必须使用皮质类固醇激素[3],并认为由此带来的感染危险性与效果相比小得多。Phupong等[4]指出,要根据PPROM孕周来考虑皮质类固醇激素的应用,孕周<34周,必须使用激素以降低RDS及IVH发病率。本文旨在探讨未足月胎膜早破对母婴的影响,并运用期待疗法进行临床护理干预,以最大限度地预防早产、围生期感染及改善新生儿结局。

1 期待疗法在PPROM临床护理中的应用

1.1 预防感染的护理 胎膜早破后,羊水中的细菌迅速大量繁殖。胎膜早破距临产或胎儿娩出时间越长产妇感染几率越大,而作为期待疗法重要措施之一的抗生素的合理应用在PPROM预防感染的护理中起着非常重要的作用。PPROM的发生是多因素的,其中感染是非常重要的因素,也是PPROM的常见并发症。对PPROM孕妇常规应用抗生素能够通过以下两方面改善母婴预后:①应用抗生素治疗能够降低孕妇或新生儿的感染率;②应用抗生素治疗可以有效延长孕龄,降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎的发生率,最终达到改善新生儿结局的目的。Kenyon等[5]指出,使用抗生素能明显降低PPROM孕妇感染及绒毛膜羊膜炎的发生率,降低新生儿的感染率。国外学者认为,对于无感染症状的PPROM病人其首要检查就是羊水培养[6]。在期待疗法中,可根据羊水培养结果选择抗生素的种类,对阴道培养阴性者给予广谱抗生素进行预防性的应用,时间不宜超过7 d。治疗上除了使用抗生素预防感染外,护理措施为:①保持病房空气新鲜,每天要用苍术熏蒸1次,再用诗乐氏灭菌液喷洒1次。②产妇外阴每天用0.5%碘伏液擦洗2次;会阴垫巾要消毒后再用。③密切注意观察体温变化,每天测体温4次,如体温超过37.5℃应报告医生。④预防胎儿宫内窘迫,在治疗过程中应密切观察胎心音及心律变化,有异常者立即给予吸氧,并报告医生。同时,要密切观察阴道排出液的性状,助产士1 h～2 h检查孕妇阴道流液情况,是否混有胎粪,如果头先露者,羊水含胎粪者则不排除宫内感染及胎儿宫内缺氧,应立即报告医生及时终止妊娠。

1.2 抑制子宫收缩的护理 PPROM一旦发生,早产往往不可避免。早产的危害性主要在新生儿,破膜时间越早、早产发生时的孕周越小,早产儿的病死率越高[7],通常要根据临床实际情况考虑应用宫缩抑制剂来适当延长孕周。Mercer等[8]指出,皮质激素的应用是治疗PPROM的关键,而宫缩抑制剂则可为这种治疗提供作用时间。特别是孕周<34周的孕妇,如能抑制宫缩达48 h,可使糖皮质激素促使胎肺成熟发挥最大的效能[9]。常用β2受体兴奋剂沙丁胺醇4.8 mg口服,每日3次,25%硫酸镁30 m L加入5%葡萄糖溶液500 mL中静脉输注,严格控制输液的速度,静脉输注以第1小时滴入100 mL,以后以80 mL/h的速度滴入。当血镁浓度达到2.0 mmol/L～3.5 mmol/L可有效抑制宫缩,但在使用过程中应严密监测尿量,注意呼吸和膝腱反射的存在,警惕硫酸镁中毒。

1.3 预防胎儿宫内窘迫的护理 由于早产儿各系统器官发育不成熟,病死率高达15%,居围生儿死亡首位,其中新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是导致早产儿死亡的最主要原因。因此,促胎肺成熟治疗对新生儿预后意义重大[10-12]。相关研究表明,PPROM早产儿RDS、IVH等发病率及病死率比胎膜完整者明显增高,因此在PPROM临床处理中,有文献报道孕34周以上或有胎肺成熟的证据,糖皮质激素需慎用;孕28周～34周必须使用糖皮质激素,以降低RDS及颅内出血的发病率,由此带来感染的危险与效果相比要小得多[13]。运用期待疗法促肺成熟治疗的方法有两种:①糖皮质激素促胎肺成熟治疗。治疗中常用的糖皮质激素有倍他米松和地塞米松,均能通过胎盘屏障,且免疫抑制作用相对较弱。通常选择肌肉注射,糖皮质激素主要应用在妊娠28周～34周有早产风险的孕妇,当孕周超过34周后,NRDS和IVH的发生率相对较低,用药后新生儿结局无明显改善。②产前大剂量盐酸氨溴索促胎肺成熟治疗:盐酸氨溴索广泛用于肺部疾病的祛痰治疗中,同时还有促进肺表面活性物质合成和分泌时对抗自由基的作用,产前母体使用可使新生儿肺顺应性改善,气道分泌物中卵磷脂的含量增加,呼吸能力增强,有效降低围生期NRDS发病率和病死率,氨溴索的抗氧化作用是预防RDS的一个间接因素,产前使用大剂量氨溴索促胎肺成熟治疗的安全性和效果仍需进一步研究。

2 小结

PPROM是临床上处理比较棘手的问题,因其所引起的围生儿发病率和病死率均较高,对PPROM的临床处理一直存在分歧,尤其是孕周较少胎膜早破的处理较为复杂[14]。若消极等待,则继发感染可能造成母子不良结局,若积极干预,则因早产增加围生儿病死率。因此,在严密监测体温、心率、血常规的情况下,运用期待疗法结合临床护理适当延长孕龄,积极促进胎肺成熟,同时应用抗生素预防宫内感染。尽可能延至34周甚至37周以后分娩,可有助于预防围生期感染,降低围生儿的病死率,并可有效改善母婴结局。

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