全凭静脉麻醉中单侧瞳孔散大1例报告

李 钢,程良道,周 群

(江西省妇幼保健院麻醉科,南昌330006)

1 临床资料

患者,女,于 2010年 3月 5日入院。年龄 52岁,体质量51 kg,术前诊断为阴道前壁膨出、压力性尿失禁、右附件包块,拟在全凭静脉麻醉下行阴道前壁修补、尿路中段悬吊、腹腔镜探查术。术前各项检查未见明显异常,患者有5年美尼尔氏综合征病史,最近发作时间为2008年。入室后常规心电监护,开放静脉通道,入室时血压 148/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率88次/min,血氧饱和度(SpO2)100%。手术开始前30 min肌内注射盐酸戊乙奎醚注射液(商品名:长托宁)1 mg。患者摆好截石位消毒铺巾后,依次静脉注射顺苯磺阿曲库铵8 mg、芬太尼0.2 mg、异丙酚110 mg麻醉诱导,插入气管导管,接麻醉机行控制呼吸。术中以异丙酚、瑞芬太尼维持泵注。诱导及插管过程耗时2 min,血压心率平稳,波动不超过20%。麻醉诱导2 min后手术开始,腹腔镜腹壁打孔,此时血压测得163/102 mm Hg,调大瑞芬太尼和异丙酚泵注速度;1 min后血压降至155/94 mm Hg,此时发现患者双侧瞳孔明显不等大,测量左侧大约2 mm,右侧大约5 mm。继续加大瑞芬太尼和异丙酚泵注速度,同时行过度通气。术中双侧瞳孔没有明显改变,手术过程顺利,患者生命体征平稳,血压维持在125/83 mm Hg左右,无其他异常情况,50 min后手术结束。停药2 min后患者有自主呼吸,患者清醒后拔除气管导管,此时左侧瞳孔4 mm左右,右侧大约6 mm。送往麻醉复苏室继续观察。15 min后患者完全清醒,可以正常回答问题,左右侧眼睑未见异常,四肢肌力大致相同,无视力障碍,此时瞳孔右侧比左侧稍大2 mm左右。送回病房后5 h后观察患者双侧瞳孔基本恢复正常大小。经神经内科及眼科医师会诊,未见异常。

2 讨论

在全身麻醉手术过程中,在无双频谱指数(BI)脑电图分析设备条件下,瞳孔大小的变化常作为判断麻醉深浅的标准之一。在全凭静脉麻醉中,瞳孔大小的变化受到所用麻醉药物种类的影响。其中抗胆碱药及阿片类药物(如吗啡、芬太尼及其衍生物)影响较大。本组患者在手术开始不久出现一过性高血压,并发现单侧瞳孔散大,首先怀疑颅内压短期内突然增高的可能,先给予加深麻醉深度对症处理。但患者完全清醒后瞳孔大小恢复正常,又经神经内科医师会诊排除了这种可能。分析原因:第1种可能是一侧瞳孔睫状肌上的M型胆碱受体多于或更敏感于另一侧瞳孔。术中使用的长托宁有拮抗瞳孔睫状肌上M胆碱受体使得瞳孔散大的作用,而一般全身麻醉手术中因为阿片类麻醉药物作用于中枢神经产生的缩瞳强于抗胆碱受体药物的扩瞳作用,所以全身麻醉手术中大部分患者的瞳孔都是缩小的。但如果长托宁拮抗一侧M型胆碱受体的扩瞳效果超过另一侧,也超过了麻醉药物对瞳孔的收缩作用,就有可能产生一侧瞳孔缩小,另一侧瞳孔扩大的结果。第2种可能是因术中麻醉状态较深,致使一侧动眼神经麻痹而出现单侧瞳孔散大的现象[1]。第3种就是美尼尔氏综合征、体位的变化、面罩的压迫等原因使一侧动眼神经受压而致麻痹。该患者双侧瞳孔不等可能是其中的1种原因,也许是综合因素所致。因此,在麻醉过程中应合理规范用药,严格执行麻醉操作规程,尽量避免麻醉操作对患者造成的负面损伤;加强术中患者各项生命体征的监测,早发现,早处理;一旦出现异常情况,必要时进行一些特殊检查,并采取对应、有效的治疗措施,这些都将有助于麻醉科医生控制患者的病情进展,改善预后。

[1] 董丽敏,张喜江.全身麻醉期间单侧瞳孔散大 1例[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(19):2360.