补肾法结合西药治疗妊娠合并重度卵巢过度刺激症 1例

杨红 齐聪 周华上海中医药大学附属曙光医院妇科(上海 200021)

1 病例讨论 患者,30岁,月经稀发 10年,诊断为多囊卵巢综合症,原发不孕。因“停经 37d,下腹胀10d”于 2009年 8月 5日入院,LM P:2009年 6月 30日。月经周期第 7～11d开始每天服用克罗米芬 100 mg,B超监测卵泡未见发育,故予月经第 14d起隔日肌注 HMG 150u,连用 4次,月经周期第 21d查 B超提示:左侧卵巢优势卵泡 3～4个,最大 22mm×18mm,右侧卵巢优势卵泡 3～4个,最大 24mm×21mm,注射HCG10000IU,24～36 h内适时指导性交。周期 28 d出现下腹部腹胀,并呈渐进性加剧,稍有腹痛,尿 HCG可疑阳性,停经 35d时血 HCG:120mIU/mL。停经 37d时查 B超:宫内妊娠证据不足,双侧卵巢体积增大右96mm× 78mm× 66mm,左 88mm× 66mm× 49mm,后穹窿积液 11mm,内膜 12mm,故收治入院。入院时见:形体偏瘦,面色黑暗,下腹部胀,腹痛不显,腹部膨隆,尿频尿急,晨起恶心,无发热呕吐,无胸闷气促,无阴道出血,纳可寐安,二便调,舌淡红,苔薄白,脉滑数。查体:体重 51 kg,腹围 76 cm,诊断为:卵巢过度刺激症,宫外孕待排。于万汶(羟乙基淀粉)500mL,白蛋白 10g静滴,黄体酮 20mg肌注保胎,并予中药健脾补肾,安胎利水,处方:生地、白术、猪茯苓、川断、黄芩、杜仲、苎麻根、泽泻各 12g,生姜皮 6g,桑寄生 15g,黄芪 30g。患者症状缓解。停经 40d患者突然出现腹部明显膨隆,腹胀骤然加剧,胸闷,动则气促。 BP110/70mm Hg,P90次 /分 ,体重 54kg,腹围 84cm,24h尿量 940mL,红细胞压积 38% ,生化检查提示低蛋白血症(27g/L)、低钾,肝肾功能正常。血 HCG 789.27mIU/mL,E215781pg/mL。B超提示中等量胸腔积液体,大量腹水。双侧卵巢大小 109mm× 91mm×78mm,123mm×66mm×101mm。立即予低分子右旋糖酐 500mL,万汶(羟乙基淀粉)500mL,白蛋白 10g静滴,黄体酮 20mg肌注,肠溶阿司匹林 25mg tid po,强的松 5mg tid po,芒硝 500mg外敷 qd,并予中药加强补肾利水活血之效,方药:党参 18g,炒白术 9g,茯苓、白芍、泽兰、车前子、肉苁蓉、菟丝子各 15g,制大黄 12g,川芎、陈皮、炙鳖甲、桂枝各 6g,阿胶 10g。 3日后患者症状明显减轻,停用芒硝,停用肠溶阿司匹林,但患者此时开始出现GPT逐步增高,最高至 ALT 168IU/L,AST 163IU/L,肝炎标记物(-),AFP(-),予强的松逐渐减量,5%GS250mL加易善复 15mL静滴及中药保肝补肾安胎利水,方药:茵陈蒿、白芍、菟丝子、巴戟天各 15g,山栀、炒白术各 9g,党参 18g,茯苓、当归、制大黄、垂盆草各 12g,陈皮、川厚朴、炙甘草各 6g)。 10d后肝功能基本正常,B超检查胸腔少量积液,无腹腔积液。双侧卵巢分别为 49mm× 46mm,44mm× 41mm。 HCG 38598mIU/mL,停经 54d宫腔内见 24mm×15mm孕囊并见胎芽和胎心搏动。随诊一切正常。

2 讨 论 卵巢过度刺激综合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS),是一种医源性疾病,严重者可危及生命。其发生与病人自身的内分泌状况,所用卵巢刺激药物种类、剂量、治疗方案以及是否妊娠等因素有关。其发病机制尚未完全清楚,主要认为在应用卵巢刺激药物刺激卵巢多个卵泡发育生长的基础上注射 LH活性物质后导致多个卵泡发育及黄体形成,卵巢分泌大量血管活性物质导致全身毛细血管通透性增加,血管内液体流向第三间隙而引起腹水、胸水甚至弥漫性水肿和血液浓缩、低血容量等一系列复杂的综合征。根据病情可分为轻度、中度和重度,轻度发生率约为 20～33%,中度 3～6%,重度为 0.1%～2%。 OHSS一般出现在使用 HCG后,一旦妊娠,症状体征将会加重,发生重度 OHSS。

中医学中无卵巢过度刺激综合征的记载,结合临床胸腔积液、腹腔积液、全身水肿、卵巢增大等基本特征,可归类于中医“子肿”、“臌胀”、“症瘕”等病症范畴。根据近来的临床观察及实验室研究认为 OHSS的中医病理机制主要是:①肾虚:肾主水,主生殖,肾虚则水饮停滞,或累及脾、心诸脏,或气滞血瘀而发展成为积聚。②脾虚:脾主运化,脾虚则运化失司,则水湿内聚。③气滞血瘀:患者久病,情志不舒,面色暗黑,脏腑失和,脉络受阻,血行不畅,气滞血瘀,形成症瘕。

本例患者具有多项 OHSS高危因素,年龄 ＜35岁,瘦小,既往诊断为 PCOS,应用克罗米芬无效后加用 HMG加 HCG诱导排卵,妊娠后内源性 HCG产生,出现明显的临床胸腹水症状及呼吸困难,属于重度卵巢过度刺激症。提高体循环中胶体渗透压是其主要治疗措施。本例患者在发病与治疗过程中有几点值得探讨与研究的:①在促排卵过程中,应结合 E2水平和 B超监测卵泡的个数,大小调整促排卵方案。当 E2＞3000pg/mL,卵泡个数＞29,其中≥15mm的卵泡超过30%,应当采用适当干预措施防治 OHSS的发生,减少注射 HCG的量,或者采用基因重组 LH,对于未采用降调节方案的患者,可以采用 GnRH-a进行诱导排卵。②关于使用强的松及肠溶阿司匹林对于胎儿的影响问题,强的松 FDA划分为 B类药,尚未证实对胎儿有致畸作用,故临床应用较广泛。阿司匹林属 FDA认证的C类药,妊娠期可用,但长期大剂量应用有致畸报告。故使用时间不宜长,剂量不宜大。③OHSS并发肾功能障碍的报道多见,但合并肝损的病例不多见,本例患者并发肝损可能与高雌激素水平,血管通透性增加及妊娠后黄体酮支持治疗有关,予易善复及中药治疗后肝功能基本恢复。④中药治疗本例患者也颇有特点,补肾安胎,健脾利水贯穿始终,对患者各期进行辨证论治,随证加减。值得一提的是急性期使用芒硝外敷软坚散结,当归、川芎、泽兰等活血化瘀,非但无损胎儿,且效果显著,所谓“有故无殒,亦无殒也”,但需注意验效即止。