X线诊断肺炎性假瘤32例

崔 红

经手术病理证实的32例患者，男13例，女19例；年龄25～68岁，平均46岁。5例无症状在体检时发现，其余27例均有不同程度的呼吸道症状，其中咳嗽咳痰24例，发热伴脓痰5例，痰中带血19例，少量间断咯血4例，胸痛12例。杵状指1例。同侧胸、背部疼痛10例。本组除7例白细胞计数增高外，其余实验室检查均正常，痰细菌、癌细胞检查为阴性。术前诊断误诊肺癌18例占56%，结核球7例，正确诊断7例。

X线表现：右肺13例占40%，其中上叶3例，中叶3例，下叶6例，1例有2个病灶；左肺19例占60%，其中上叶7例，下叶12例。瘤体形态不一，直径1.5～3 cm 6例，3.1～6.0 cm 16例，>6 cm 10例。瘤体呈球型12例（左肺5例，右肺7例）；团块状20例（左肺6例，右肺14例）。球型肿块X线大多呈圆形，椭圆形，大小2～5 cm，边缘光滑，密度均匀，轮廓清楚，肿块周围多有假性包膜。团块型X线病灶大小形态不一，密度多不均匀，边缘模糊，境界不清，有的形似大片渗出的炎性阴影或在肿块周围形成“外套”性炎症。5例可见明显的长毛刺，6例体层片上显示肿块内侧缘与肺门之间牵拉的索条影，3例形成压迫性肺不张，2例瘤体形似“倒雪人”状。19例CT图像显示病灶呈明确的软组织块影，13例瘤体内有小空洞，空洞内CT值为气体密度，7例在肿块的周围有炎性渗出，4例瘤体边缘呈分叶状，10例在肿块边缘具有长毛刺影，11例在假瘤的附近可见局限性胸膜增厚，形成幕状，线状粘连带。

肺炎性假瘤发病原因不十分清楚，一般认为其为细菌感染后引起的非特异性炎症局限化形成的一种瘤样炎性增生性病变。本组中有27例存在不同程度的呼吸道症状，但症状轻，病程长，X线变化不大是其特点。咳嗽咳痰、胸痛、痰中带血是常见表现或无症状，询问病史对该病的诊断具有一定的参考价值。影像学表现：肺炎性假瘤可发生在两肺的任何部位，本组左下肺（12/19）多于右下肺（6/13）。肺炎性假瘤多发生于肺的外围部、边缘部，本组32例均符合。球型瘤体一般边缘光滑锐利，直径多在2～5 cm，密度比较均匀，周围肺野清晰。团块样的瘤体一般境界不清，边缘模糊，部分病灶密度浓淡不均，如多次并发急性炎症，可造成“瘤”影扩大，在其周围恰似炎性浸润的片状影。因此，假瘤边缘清楚与否取决于肿块周围的病理变化，境界面清楚者瘤体周围一般有假性包膜。若病灶处于急性阶段时，假瘤周围显示炎性渗出，在瘤体周围多呈模糊影，亦无假包膜形成。本组2例呈“堆雪人”状，这是由于假瘤生长不规则所致。CT图像把假瘤与肺的境界面显示得非常清楚，即使胸片表现为大片状或团块状模糊影，但在CT图像上则表现为境界清楚的块影。本组32例胸部平片仅1例发现空洞，而19例CT扫描就有13例显示小空洞存在，这种小空洞可以单发，也可以多发。除此以外，CT图像上显示肿块周围长毛刺，胸膜增厚，粘连征象对该病诊断有着重要意义。

误诊原因与鉴别诊断：本文18例术前误诊为肺癌，误诊原因是肺炎性假瘤患者的年龄偏大，对临床和肺内感染病史未加重视，加之X线、CT特征难与恶性病变鉴别，这是术前过多考虑肺癌的原因。肺炎性假瘤应与以下常见肺部疾病鉴别：①肺结核球：病程较长，病灶常有厚1～2 cm包膜，故病灶周边清楚，灶内有点片状钙化，周围有卫星灶，本组误诊的7例中，1例也有类似征象；②球形肺炎：病程短，变化快，病灶密度较淡，边缘较模糊，抗感染治疗短期复查明显缩小；③周围型肺癌：发病年龄较大，多有痰中带血，肿块分叶并呈细小毛刺状，灶内可有“小泡征”，肺门、纵隔淋巴结大，本组误诊为肺癌的18例中，无1例具有上述全部肺癌征象；④肺错构瘤：无症状，右下肺多见，病灶界限光滑清楚，内有爆玉米花样钙化灶，因所含组织不同故密度不均，必要时应做CT检查。

总之，肺炎性假瘤的X线诊断与鉴别诊断确为棘手，遇有肺部包块疑为炎性假瘤时，应认真、全面、有重点地分析其X线征象，在临床上与多种影像学检查加以综合分析做出诊断，必要时可在CT引导下经皮肺穿刺活检，以求早期诊断、尽早治疗。