医院工伤医疗保险管理工作体会

侯鹏军

工伤保险是我国五大社会保险险种之一，为更好落实我院与烟台市医疗保险事业处签订的《城镇职工工伤保险定点医疗机构医疗服务协议》，笔者所在医院对工伤保险医疗服务管理采取了一些切实有效的办法，取得了较好的效果。

1 主要做法

1.1 加强基础管理

1.1.1 健全组织 医院有工伤保险工作领导小组，分管业务副院长任组长，医务处主任任副组长，成员由机关各部处相关人员组成，医院医疗保险办公室负责日常具体事务及管理。

1.1.2 完善制度 修订完善了《第一○七医院医疗保险管理规定》，制定和完善了与医保政策配套的内部管理制度，包括工作制度，岗位制度，印章、收费票据管理制度以及新增药品、制剂、诊疗项目申报制度等。

1.1.3 加强教育 医院制定下发了《烟台市城镇职工社会医疗保险工作指南》小册子，医护人员人手一册，明确了工伤保险的基本政策，使所有医务人员熟悉工伤保险政策规定。制定下发了 《医保管理提示卡》，放在医师站及护士站醒目位置；设置了医保政策宣传栏和投诉意见箱，设立了医保患者导医服务台，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。

1.1.4 跟踪问效 年初有计划，年终有总结，每月有质控，医保办每月对医保管理情况进行统计分析，下发到各科室，每周利用院周会（即医院中层工作会议）对医保情况及存在问题进行通报，提出要求。

1.2 加强医疗服务管理

1.2.1 严格首问负责制 对工伤参保职工的就诊和住院，认真进行身份识别，从急诊接诊，住院处、医保登记、科室经治医师诊治等各个环节进行严格管理，杜绝了冒名就诊、冒名住院和挂名住院的现象。

1.2.2 严格首诊负责制 首诊医师是患者入院的第一站，要求首诊医师对外伤患者详细记录出事原因，包括时间、地点，而不仅仅局限于损伤本身的记载。这样最大的好处，就是保证事实的真实性，也为医院医保办及医保机构后续工作提供相应的证据材料。职工参加工伤保险，由于各种原因如患者入院时对受伤的过程描述不全，只专注于受伤的结果，使实际应为工伤的情况被忽略；一些职工对工伤保险的认识很片面，对符合工伤保险的细节不关心，加上如认为工伤会给单位的政绩抹黑，患者持医保卡办理入院使自己的权益受损（工伤患者使用范围内药品或诊疗项目全部予以报销，不设起付标准和报销比例），这就要求首诊医师熟悉工伤保险政策，保护工伤患者的权益。

1.2.3 严格首办负责制 工伤患者办理入院时，住院部为每位患者送一张“温馨提示卡”，告知入院时、住院期间、出院时、出院后费用报销的程序及注意事项，并告知联系电话，以便加强联系。住院后由办公护士与其签订《参保住院患者服务协议》，对使用医保目录外药品和服务项目，由经治医师使用专门《烟台市城镇职工基本医疗保险自费、部分自费项目协议书》，由患者或其家属签字。确有需要对工伤职工进行高新技术检查、治疗，及使用贵重药品时，医院必须从严掌握适应证，认真填写专用申请表，并与工伤保险管理机构进行沟通协商。

1.2.4 严格转诊管理 对疑难疾病患者，医院利用全军卫星远程医疗信息网，请北京、上海的知名专家进行远程会诊，对因限于技术和设备条件不能诊治而确需转诊的患者，医院及时按照规定进行转诊。

1.2.5 严格请销假管理 工伤职工住院期间确需外出的，须由值班医师和科室负责人批准书面请假条，工伤患者被准假外出，必须在晚9时前返回销假。

1.2.6 建立“工伤绿色通道” 为确保工伤职工的合法权益，发生工伤时能得到及时、合理、有效的救治，实现参保职工、保险管理机构和医院三赢的局面，医院创建了“工伤绿色通道”，即：工伤职工到医院就诊24 h全天候开放，优先保证检查、治疗和住院，实行登记挂账医院垫付制度，之后再由单位相关人员办理结算手续。现笔者所在医院已与20余家大中型企业签定了“工伤绿色通道”协议书，明确对方出现工伤需现场急救时，医院急诊科接到急救电话即刻派出救护车和医护人员赶到事发现场，根据情况对受伤人员进行紧急救助；需住院治疗的，持有医院发放的“工伤绿色通道卡”，优先救治，可不交押金先办理住院手续，次日补缴押金，出院后3 d内由单位相关人员一次结清住院费用。医院并建立了“工伤绿色通道”相关规定，确保了工伤职工“绿色通道”的畅通。

1.3 加强医疗质量管理

1.3.1 加强内涵质量管理，深入开展医疗作风纪律整顿活动，通过开展“全国百姓放心示范医院”活动、军区“安全质量管理年”活动及“优质服务月”等活动；严格落实医院管理制度，医务处负责组织每周1次环节质量检查，每月1次质控报告，每季度1次的医护质量分析会，提高了服务质量，减少了医患纠纷，杜绝了医疗事故。

1.3.2 严格掌握工伤患者出入院标准，做到了因病施治，医院专家组对每一份工伤患者病历进行审核，做到了病历书写清晰、准确，无伪造、更改病历现象。

1.4 加强医疗费用管理 由于工伤职工治疗是 “实报实销”，有的工伤职工认为参加了工伤保险，“工伤保险的钱不花白不花”，因而产生了小病大治，轻伤长期住院等现象，还有的人借工伤治疗为由，治疗其它慢性病“搭车报销”。因此医院要求科室经治医师因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，不做与伤残无直接关系的检查和重复检查，一般可用常规手段明确诊断的，不用高新技术设备检查，严格掌握用药规范。

保证各项收费记录清楚，杜绝分解收费、重复收费现象。每位工伤患者办理出院手续前，建立科室办公护士及医院经济管理部门专职人员两级费用审核制度，确保费用准确无误。无擅自自立项目收费或抬高收费标准情况发生，通过触摸屏、价格公示栏等形式将检查、治疗、药品各项目的收费标准对外公示，及时向参保患者提供日清单和费用结算清单，确保工伤基金的安全运营 ；物价管理严格，受到物价管理部门的肯定。

按照医保处要求及时填写和传送医疗费用结算单，项目填写完整准确，数据真实可靠，与病历、医嘱相符合，对门诊费用结算工作，符合规定要求，及时提供明细。积极配合医疗保险经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核，对需要查阅的医疗档案及有关资料能及时提供，积极配合。

1.5 加强信息管理 医院重视医疗保险信息系统的建设，进行了硬件设施及软件的升级改造，确保了实时连接，及时传输相关数据，信息科指定专人对医疗保险信息系统硬件和终端软件进行维护，保障了系统正常运行，操作人员能够熟练进行操作。

2 体会

“工伤绿色通道”通过6年的运行，深受参保职工的欢迎，得到了参保企业的赞扬，医保管理机构的表扬，“绿色通道”的做法在烟台市医疗保险工作大会上做先进经验交流，2009年笔者所在医院收治工伤患者人次名列烟台市前茅。

“工伤绿色通道”协议书的签定，保证了工伤患者“绿色通道”的畅通。使对方员工发生工伤时，得到及时、有效、合理的救治，避免因未交押金等理由延误或中止治疗。虽然笔者所在医院在工伤医疗保险管理和服务中取得了一点成绩，但与市医保领导的要求，与其他先进医院相比，在某些方面还存在一定的差距和不足。

医院将进一步加强医疗保险管理和服务工作，认真落实医保服务协议，凡违反规定者严肃处罚，严重者取消医保定岗医师资格。加大对医嘱、病历审核力度，加大对费用的管控力度，严格住院标准，合理检查、合理用药、合理医疗，吸引更多的工伤医保患者来院就医，使患者满意、医保经办机构满意；增加医院的知名度和美誉度，使笔者所在医院的工伤医保管理服务工作再上一个更大的台阶。