轮廓勾画法在CT诊断腰椎侧弯阶段椎间盘突出、膨出中的应用价值

范志奎，王胜林，崔志新，赵兴家，陈贺明，王富泉

（1.承德医学院附属医院承钢分院放射科，河北 承德 067102；2.承德医学院附属医院CT科，河北 承德 067000）

在日常工作中腰椎侧弯患者并不少见，其中有一部分因腰腿痛临床怀疑腰椎间盘突出而行CT检查，这时，由于腰椎的侧弯以及大多数患者所合并的腰椎旋转对椎间盘及相邻椎体骨性终板横断面影像的影响，使椎间盘突出与膨出的准确诊断变得复杂与困难。由普通CT到具有优越后处理功能的MSCT，椎间盘病变以及脊柱侧弯的诊断已取得多方面显著进展[1-4]，但尚未见针对腰椎侧弯阶段椎间盘突出与膨出的专项研究与报道。我们在实践中探索了1种新的判别法——轮廓勾画法，运用此法，仍立足于常规（非螺旋）CT横断面影像，即可较准确地显示和判定椎间盘有无突出与膨出，现介绍如下，并与常规阅片进行对比，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

搜集2007年6月～2009年6月在承德医学院附属医院承钢分院因腰腿痛而行L1～S1椎间盘CT平扫的腰椎侧弯患者39例。其中男16例，女23例 （年龄14～82岁，平均55岁）；胸、腰椎双侧弯25例，腰椎侧弯14例，Cobb氏角14°～105°，椎体旋转度测量Ⅰ°10个、Ⅱ°9个、Ⅲ°8个、Ⅳ°3个。

1.2 检查方法

使用Siemens Somatom Esprit CT机。患者仰卧屈膝屈髋位，体位尽可能摆放中正；电压130kV，电流120～180mAs，视野150mm×150mm，层厚3～5mm；先扫侧位定位相，再行椎间盘横断面扫描，方向与椎间隙平行，范围包括上一椎体下缘、下一椎体上缘，共扫描3～6层。对L5～S1椎间盘，如所扫层面未能恰好通过S1椎体后上缘，则依侧位定位相加扫一层。

1.3 资料分析方法

由4名有经验的放射科医师对所有患者的195个椎间盘先常规阅片诊断。膨出诊断标准：椎间盘向四周弥漫地超出相邻椎体边缘，弥漫性、不对称性超出者，考虑为不对称膨出。突出诊断标准：椎间盘局限性非对称超出相邻椎体边缘[5-6]。记录诊断结果，运用轮廓勾画法再次诊断。

1.3.1 勾画轮廓

在CT显示器影像卡（Viewing）窗口，显示最好选用4∶1格式，病人图像调入后，把所要观察椎间盘的所有断面图像用Shift键全部选中。注意：全选前，禁止对其中任意一幅图进行放大、缩小及移动操作。在工具（Tools）下选择手画ROI（Freehand ROI）；在椎间盘中心层面沿椎间盘边缘完整勾画，如椎间盘影像未能在同一层面完整显示，则于不同的层面对其边缘分别进行勾画。这样，该椎间盘所有断面图像上均有了1个或2个能够准确反映椎间盘边缘的感兴趣区（图1～5）。亦可运用手画ROI或距离（Distance），把上或下位椎体边缘进行勾画。

上述方法可灵活运用，以能更好地显示椎间盘与上、下椎体这三者边缘的相对位置关系为原则。

1.3.2 诊断标准

依据椎间盘突出、膨出、腰椎侧弯与旋转的客观病理改变，特制订以下诊断标准。①正常椎间盘：椎间盘任何边缘均未同时超出上或下位椎体相应轮廓之外。如仅侧缘稍膨凸，视为正常生理性改变。②膨出：椎间盘轮廓弥漫地同时超出于上、下椎体轮廓之外。不对称性向周围同时膨凸于上、下椎体轮廓之外，其范围广、并不局限者，考虑为不对称膨出。③突出：椎间盘边缘局限性、非对称性同时超出于上、下椎体相应轮廓之外。

对于椎体边缘有骨质增生，椎间水平前、后纵韧带及椎间盘纤维环钙化的病例，观察时应考虑到骨赘及钙化成分对判定椎体与椎间盘轮廓的影响。

记录诊断结果并与常规阅片诊断逐个对比。数据经χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规阅片共诊断正常椎间盘65个，运用轮廓勾画法诊断一致者占83.1%（54/65），另外16.9%（11/65）被重新诊断为膨出（其中5个被明确为不对称膨出）。

常规阅片诊断膨出67个，运用轮廓勾画法诊断一致者占68.7%（46/67），其中进一步明确为不对称膨出31个，另有26.9%（18/67）被重新诊断为正常，其余4.5%（3/67）被重新诊断为突出。

常规阅片诊断不对称膨出23个，运用轮廓勾画法诊断一致者占73.9%（17/23），另外26.1%（6/23）被重新诊断为正常。

常规阅片诊断突出34个，运用轮廓勾画法诊断一致者占79.4%（27/34），另外20.6%（7/34）被重新诊断为不对称膨出。

常规阅片诊断膨出合并突出6个，运用轮廓勾画法诊断一致者4个（其中3个被明确为不对称膨出合并突出），另外2个被否定所合并的膨出诊断。见表1。

表1 运用轮廓勾画法各组椎间盘诊断结果（个）

3 讨论

正常椎间盘CT表现为与相邻椎体形状、大小一致、密度均一的软组织影[7]，不对硬膜外脂肪、硬膜囊、脊神经根形成压迫，不使侧隐窝与椎间孔变窄。CT常规阅片通过观察椎间盘形态、边缘是否超出相邻椎体轮廓之外、周围结构有无受压与变窄来综合判断其有无突出、膨出，其中至关重要的一项指标就是椎间盘边缘是否超出相邻椎体轮廓之外，若超出，依其为弥漫性还是局限性，抑或二者同时存在，进一步诊断为膨出、突出、膨出合并突出。

对大多数的椎间盘突出，常规阅片诊断准确率还是很高的，文献报道[8]大于90%，我们统计一组资料，明显膨出的诊断准确率也高达82.3%。但在腰椎侧弯患者，侧弯阶段诸椎体侧缘由直线排列变为弧形排列，大多数患者尚有不同程度的腰椎旋转，与相邻椎体边缘紧密相连并具有一定柔韧度的椎间盘随之发生了相应的形态学改变，这种特殊的病理、形态学改变明显增加了椎间盘突出与膨出准确诊断的难度，主要原因分析如下：

椎体侧缘的弧形排列可导致椎间盘横断面影像上相邻椎体侧缘在X轴上错位，在旋转与未旋转、旋转角度不同的椎体之间的椎间盘横断面影像上，相邻椎体后缘变平行为相交成角，此时受容积效应的影响，即使是根本就没发生突出、膨出的椎间盘，其影像也给人以向侧方和/或侧后方超出椎体边缘之外的感觉，如其范围较广易误诊为不对称膨出，较局限时易误诊为突出，这与文献所载腰椎滑脱所致“假性椎间盘膨出征”[9]的原理是相同的。

侧弯导致部分椎间盘以及相邻椎体骨性终板倾斜（相对于人体水平面而言），在部分椎间盘横断面影像上，椎间盘影在不很完整的骨性终板影像的衬托下，也容易给人以椎间盘向侧方膨出的感觉。

由于腰椎存在生理曲度，扫描方向常与椎间隙平行，大多数并不能同时与相邻椎体骨性终板后缘间连线垂直，这时，同样受容积效应的影响，即使是完全正常的椎间盘，其上和/或下位椎体骨性终板前和/或后缘影像就位于椎间盘轮廓之内了，其形成机制与文献所述之“倾斜伪影”[10]的成因是相同的，这使部分正常椎间盘被误诊为膨出。

常规CT横断面平扫影像是二维图像，不能对其进行理想的三维观察，常规阅片难以真实、准确地了解椎间盘与相邻椎体边缘的相对位置关系，这使部分正常椎间盘与轻度膨出、部分不对称膨出与突出的鉴别缺乏最为重要的客观依据，这给正确诊断带来困难。

在同一椎间盘的诊断过程中，上述影响原因即可单独存在，亦可数种并存。

轮廓勾画法仍立足于相同的生理、病理基础与基本诊断理念，它借助于现代计算机处理技术，把椎间盘和/或上、下位椎体边缘清晰、准确地勾画出来，使三者的相对位置关系得以明确显示，为正常椎间盘，椎间盘突出、膨出的正确诊断提供了客观依据，它不仅诊断准确率较高，同时可更直观地显示突出、膨出部分的形态、位置及程度，尚可明确诊断不对称膨出 （本组病例共明确60个不对称膨出，占膨出总个数的74.1%，比率如此之高，考虑与脊柱侧弯所导致的椎间盘负荷不均、本组年龄偏大患者较多有关），而常规阅片仅准确诊断其中的17个（28.3%）。

本研究表明：在腰椎侧弯阶段椎间盘的突出与膨出的CT诊断方面，运用轮廓勾画法可避免常规阅片诊断过程中的种种影响因素，其操作简便易行，在普通CT机即可完成，毋需增加额外的辐射与费用，值得临床应用与推广。

[1]彭芸，张宁宁，张学军，等.16层螺旋CT三维和多平面重组对儿童先天性脊柱侧弯的评价[J].中华放射学杂志，2006，40（3）：297-299.

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[7]吴恩惠.头部CT诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001.198.

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