乳腺癌相关临床检查对评价肿瘤大小准确性的研究

刘 婷，黎 庶，张丽娜，刘兆玉

（1.中国医科大学附属第一医院放射科，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

随着乳腺癌治疗的发展，保乳手术、新辅助化疗及放疗等治疗手段相继出现。而这些治疗方案的出现均需要术前对乳腺癌原发肿物的大小进行准确评估。因此，一种能够在术前准确评估肿块大小的非侵入测量方式受到越来越高的重视。而这种测量方式应既能为选择手术或化疗提供可靠依据，也应能够准确评估新辅助治疗的治疗效果及预后。为此，我们比较物理检查、超声、钼靶及MRI所测量的肿物最大径与术后病理标本测得的最大径，作此前瞻性研究并报告如下。

1 资料与方法

中国医科大学附属第一医院乳腺外科2008年10月～2009年12月间，对49例浸润性乳腺癌手术切除，术前同时采用触诊、钼靶、超声和MRI检查测量肿瘤最大径。以手术切除新鲜标本测出肿瘤最大径（病理大小）为标准，对照分析术前各种方法对乳腺癌原发肿瘤大小判定的准确性。病人中位年龄48.5岁。肿瘤的病理大小为1.0～4.0cm，平均直径（1.92± 0.57）cm。

触诊测量由固定两名医生用卡尺测出乳腺癌肿瘤最大径并记录。乳腺钼靶照相仪：GE公司全数字化钼铑双靶机。超声仪：TOSHIBA aplio超声诊断仪，乳腺专用探头，频率7.5MHz。MRI仪器：采用GE signa HDx3.0T成像仪，8通道Vibrant胸部阵列线圈，应用ADW 4.4工作站行后处理。3种影像学检查均各由固定两名医生测出肿瘤最大径。术前各种方法测量肿瘤大小工作在2天内完成。此后均在1周内手术。手术切除新鲜标本，也由两名医生沿术前超声下在皮肤标记肿瘤最大径方向剖开测量。

统计学方法：以术后新鲜病理标本的最大径为金标准，将各种测量方式与术后标本做线性回归分析，计算回归系数（r）。认为|r|越接近1，该种测量方式就越与术后标本病理越接近，越能反映出肿物的实际大小。

2 结果

进入本前瞻性研究的乳腺癌患者共49例，中位年龄48.5岁。新鲜病理标本测量的乳腺癌肿块大小平均为（1.92± 0.57）cm（1.0～4.0cm）。MRI、超声、物理检查、钼靶所测得的肿瘤最大径见表1。其所得出的回归系数分别为0.253、0.228、0.170、0.019。

表1 各种测量方式的肿块最大径与手术病理检查最大径之间回归系数

另外，在将各种测量方法测得的肿物大小与术后病理标本的大小相差正负0.2cm认为与金标准相等，评价各种测量方法与真实值的差距。发现物理测量、超声、钼靶及MRI与病理标本的符合率分别为22.45%、53.06%、28.57%和34.69%。并且物理测量（55.10%）、钼靶（46.94%）及MRI（44.90%）大多数是高估了肿物大小；而超声（24.49%）多为低估了肿物大小（表2）。

表2 各种测量方式与术后病理检查之间的相关程度

3 讨论

乳腺癌术前肿物的精确测量对准确评价乳腺癌的TNM分期，以及对乳腺癌辅助全身治疗的疗效和预后评价具有至关重要的作用。因此，术前选择一种准确的评价肿块大小的方式尤为重要。由于乳腺恶性肿瘤浸润性生长的特点，肿瘤常呈蟹足样侵犯周围组织，与四周组织往往没有明确的界限。另外，肿瘤四周组织常合并水肿以及炎性反应。因此各种测量方式之间常存在一定差异。从本研究结果中可以看出，各种测量方式与术后新鲜标本病理测量出的肿物大小相比相关程度依次为MRI（r=0.253）、超声（r=0.228）、物理检查（r= 0.170）、钼靶（r=0.019）。与多数研究结果相类似[1-4]。

对于恶性肿瘤而言，各种不同的测量方法中以MRI与病理学检查之间的相关性最好，两者之间的差距最小。MRI作为可手术乳腺癌术前评价肿物的TNM分期及不可手术乳腺癌辅助全身治疗后疗效评价的作用比较准确。但MRI检查费用昂贵，检查时间较长，同时有一定的限制性，如对于存在心脏疾病、体内有金属支架、心脏瓣膜及金属吻合器、金属植入物的患者等不能行MR检查。在测量肿块大小时也存在一些可能导致结果不准确因素，如：乳房的形态对肿物的影响，体积较大的乳房由于俯卧位下垂明显，可导致其肿块大小的测量与其他体位的测量方式比有一定的误差。同时应避免在检查时乳腺受压迫，应处于自然形态下进行检查并行肿块测量。同时肿物的测量应在动态增强的曲线峰值期相应图像上进行，这样才更准确。对于增强形态为非肿块型的肿瘤，如斑点状强化、条索样强化、不规则强化，肿块的边界不好确定，这时所测得的肿物的大小误差较大。

超声检查是一种无损伤性检查，而且费用低廉，清晰显示肿块的大小、形态、边界及内部回声，并清晰显示内部血流情况，可以作为乳腺肿瘤的常规检查方法，甚至乳腺癌的普查。其对于较明确的肿块大小界定准确，误差小。同时其在乳房肿瘤大小测量中也具有一定的限制性。通过本研究的结果来看，虽然在测量肿物的相等程度上超声高于MRI（表2），但是在低估和高估的病例中测量值与术后真实值之间差距较大。尤其，肿物直径多在2cm以上。肿瘤的直径越大，超声波的测量结果与实际病理学的差距越大，这可能是因为肿瘤的直径超过了探头的视野因而无法测量。另外，超声波难以穿透大肿瘤，肿瘤衰减明显，因而肿瘤的边缘不能清楚地显示，影响了肿物测量。这也是在相关程度上超声低于MRI的原因。

物理查体是最基本的肿瘤大小的测量方法，但是在实际工作中，这种方法的测量结果仍然与病理学的测量有较大差距。这是因为在检查者的两指之间还存在着肿瘤表面的皮肤及其周围皮下组织。在伴随着乳腺癌的同时也常存在结缔组织增生和乳腺结构的紊乱。原发肿瘤的大小、外形、质地、部位等肿瘤本身的因素也是影响其准确性的重要因素。因此高估了实际肿物大小。另外肿瘤对四周组织的浸润程度是物理查体中产生差别的一个重要因素，与这方面相关的因素主要包括肿瘤的病理类型和肿瘤的大小[5-9]。如浸润性导管癌的蟹足样浸润最为明显，四周组织的水肿也越重，肿瘤越大，越是如此；而对于髓样癌而言，对四周组织的浸润作用很小。反应在物理查体上，浸润性导管癌物理查体所得到的大小与病理学的差距最大，而以髓样癌的差距最小。

乳房的钼靶检查是国际上通行的乳腺检查方法。该检查可以清楚的显示肿瘤的边缘以及肿瘤对四周组织的浸润情况。肿瘤的蟹足样浸润在钼靶上表现为毛刺样边缘，因而这一部分在钼靶上是可以测量的。同样应该看到钼靶检查仍然有其不足之处，如钼靶所测量的肿块最大径可能是从头尾上得到的，这有可能人为的使肿物直径缩小。另外钼靶检查反应的仅仅是乳腺组织的密度，不能分辨肿瘤浸润或纤维组织增生，也可能与周围的结构紊乱腺体一起被高估为肿块。而且对于致密型乳腺，可能会产生假阴性的结果，因此影响了测量的准确性。

乳房肿瘤的病理学最大径往往被认为是肿瘤的实际大小。对于各种不同的测量方法与病理学检查之间的符合程度，各家的结论并不一致。各种不同的方法均有其实际应用中的受限因素。对于恶性肿瘤而言，各种不同的测量方法中以MRI与病理学检查之间的相关性最好，两者之间的差距最小。在乳腺癌的临床分期中，采用MRI的测量的结果作为标准将更加准确。

[1]Heusinger K,L觟hberg C,Lux MP,et al.Assessment of breast cancer tumor size depends on method,histopathology and tumor size itself[J].Breast Cancer Res Treat,2005,94(1):17-23.

[2]Sundararajan S,Tohno E,Kamma H,et al.Role of ultrasonography and MRI in the detection of wide intraductal component of invasive breast cancer——a prospective study[J].Clin Radiol, 2007,62(3):252-261.

[3]Berg WA,Gutierrez L,NessAiver MS,et al.Diagnostic accuracy of mammography,clinical examination,US,and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer[J].Radiology,2004,233 (3):830-849.

[4]Pritt1 B,Ashikaga T,Oppenheimer RG,et al.Influence of breast cancerhistology on the relationship between ultrasound and pathology tumor size measurements[J].Modern Pathol,2004,17: 905-910.

[5]Onesti JK,Mangus BE,Helmer SD,et al.Breast cancer tumor size:correlation between magnetic resonance imaging and pathology measurements[J].Am J Surg,2008,196(6):844-848.

[6]Prati R,Minami CA,Gornbein JA,et al.Accuracy of clinical evaluation of locally advanced breast cancer in patients receiving neoadjuvant chemotherapy[J].Cancer,2009,115(6):1194-1202.

[7]Mann RM,Hoogeveen YL,Blickman JG,et al.MRI compared to conventional diagnostic work-up in the detection and evaluation of invasive lobular carcinoma of the breast:a review of existing literature[J].Breast Cancer Res Treat,2008,107(1):1-14.

[8]Wasif N,Garreau J,Terando A,et al.MRI versus ultrasonography and mammography for preoperative assessment of breast cancer[J].Am Surg,2009,75(10):970-975.

[9]Grimsby GM,Gray R,Dueck A,et al.Is there concordance of invasive breast cancer pathologic tumor size with magnetic resonance imaging?[J].Am J Surg,2009,198(4):500-504.