99Tcm-phytate乳腺癌前哨淋巴结显像影响因素的研究

魏玲格，百濑充浩，角谷真澄

（1.河北医科大学第三医院核医学科，河北 石家庄 050051；2.日本信州大学医学部画像医学科，日本 松本 390-8621）

乳腺癌前哨淋巴结（Sentinel lymph node，SLN）显像的目的是获得“淋巴显像图”，为活检提供SLN准确位置和数目，以便判断局部淋巴结是否有微小转移灶，做出准确的临床分期、确定相应的治疗方案、减少不必要的手术和提高病人的存活率提供有用的信息。本研究的目的是探讨乳腺癌所在部位、大小、药物的注射位置以及患者年龄对“淋巴显像图”的精确获得的影响，探讨99Tcm-phytate SLN显像的影响因素及其意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

日本信州大学附属医院乳腺外科2004年9月～2008年8月住院患者210例，入院时体检除23例患者外，其余均未触及腋窝肿大淋巴结，最大年龄82岁，最小年龄26岁，平均（54.6±5.6）岁。≤50岁69例（32.9%），＞50岁141例（67.1%）。其中位于左侧乳房108例（51.4%），右侧乳房102例（48.6%）。

1.2 方法

手术前一日在癌灶中央以及肿瘤两侧 （3、9点或6、12点）位置的皮下分别注射99Tcm-phytate显像剂 0.2ml，0.1ml和0.1ml（122MBq/ml），此标准试剂盒用前按说明书配置（phytate购于日本第一ジオアイソトーブ研究所）。注射示踪剂后5min、2h分别用单光子发射计算机断层仪（SPECT，西门子）行早期及延迟相平面显像。采集时采用低能高分辨率平行孔准直器，矩阵为256×256。分别行患侧腋窝、锁骨上下、内乳区前位和30°斜位静态显像，注射部位用铅皮遮挡。SPECT诊断标准为注射点外上方相当于腋窝区放射性浓聚点考虑为腋窝淋巴结显影。如早期及蛐或延迟显像在注射部位及其周围可见引流淋巴结显影，则为SLN显像阳性；如早期及延迟显像在注射部位以及周围均未见引流淋巴结显像，则为SLN显像阴性。

1.3 术中探针定位

术前先行体表γ探针探测 （EuroprobeⅡ，EuroMedical Instruments，France）。根据淋巴显像所示SLN位置指导术中γ探测，反复探测，寻找距离注射点最近、放射性计数高于本底10倍以上的“热点”定位SLN，在皮肤上用龙胆紫进行体表定位。手术中当解剖淋巴结到皮肤标定区域时，再用消毒过的γ探测仪仔细寻找“热点”SLN，将其完整切除，行病理检查。

1.4 统计学处理

2 结果

210例患者中6例患者5min及2h均未见到SLN显像，204例患者5min及蛐或2h显像成功，成功率为97.1%，术中γ探测定位SLN检出率为100%。病理检查证实SLN检出准确性为99.0%（202/204例）。

210例患者中位于左侧乳房108例（51.4%），右侧乳房102例（48.6%）。按肿瘤位置分为：外上象限（Out upper quadrant，OUQ）114例（54.2%）；外下象限（Outer lower quadrant，OLQ）42例（20.0%）；内上象限（Inner upper quadrant，IUQ）39例（18.6%）；内下象限（Inner lower quadrant，ILQ）4例（1.9%）；乳晕下 （Central quadrant，CQ）11例 （5.3%）。肿瘤直径≤1.0cm 42例（20.0%），1.0cm＜肿瘤直径≤2.0cm 87例 （41.4%），2.0cm＜肿瘤直径≤3.0cm 65例（30.9%），肿瘤直径﹥3.0cm 16例（7.7%）。注射部位：上下89例（42.4%），左右121例（57.6%）。

年龄≤50岁和年龄＞50岁患者5min SLN显像阳性率分别为59.4%，44.7%（χ2＝4.03，P＜0.05）；2h SLN显像阳性率，年龄≤50岁和年龄＞50岁的分别为98.5%，90.7%（χ2＝4.49，P＜0.05）。

肿瘤位于左侧乳房与位于右侧乳房5min SLN显像阳性率分别为51.9%，50.9%（χ2＝3.89，P＞0.05），2h SLN显像阳性率分别为97.2%，97.0%（χ2＝0.01，P＞0.05）。

OUQ，IUQ，OLQ，ILQ，CQ不同象限的肿瘤5min SLN显像阳性率分别为 51.8%，51.3%，52.4%，50.0%，45.5%（χ2＝0.18，P＞0.05）；2h SLN显像阳性率分别为96.5%，97.4%，95.2%，75.0%，90.9%（χ2＝ 5.28，P＞0.05）。

肿瘤直径≤1.0cm、1.0cm＜直径≤2.0cm、2.0cm＜直径≤3.0cm、直径＞3.0cm的5min SLN显像阳性率分别为 52.4%，51.7%，52.3%，50.0%（χ2＝0.03，P＞0.05）；2h SLN显像阳性率分别为 97.6%，96.5%，96.9%，93.8%（χ2＝0.56，P＞0.05）。

99Tcm-phytate显像剂于肿瘤周围6、12点和3、9点部位注射5min及2h的显像阳性率分别为51.7%，50.4%（χ2＝0.33，P＞0.05）和96.6%，97.5%（χ2＝0.15，P＞0.05）。

详见表1。典型病例图像见图1。

表1 210例乳腺癌患者不同时间的显像结果

3 讨论

近年来伴随着乳腺癌SLN显像技术的成熟，该技术取得了很大的成功。多数的研究多集中在乳腺癌SLN的显像剂种类、显像剂分子的大小以及与临床活检的符合率等方面的研究。目前关于99Tcmphytate乳腺癌SLN成功率的影响因素的综合研究较少。本研究的主要目的是探讨乳腺癌所在的位置、大小、注射部位及患者年龄对99Tcm-phytate乳腺癌SLN显像成功率是否有影响。

目前常用的显像剂有99Tcm-右旋糖酐 （DX）和99Tcm-硫胶体，均为非特异性显像剂，其原理是利用淋巴结内巨噬细胞的吞噬作用将放射性核素滞留在SLN内。此类颗粒型示踪剂颗粒直径为50～200nm，大小不均，每次注入颗粒总数不易控制，且严格要求显像及活检时间，否则均可导致非SLN显影。

99Tcm-phytate胶体颗粒，直径20～40nm，由网状内皮系统清除，是一种较理想的乳腺癌SLN显像剂。Takei等[1]对533例乳腺癌患者其中264例进行了99Tcm-human serum albumin（HSA）SLN显像，269例进行了99Tcm-phytate SLN显像，对比分析两种显像剂的效果。结果发现99Tcm-phytate组每个SLN内的放射性计数比99Tcm-HAS组平均高5倍，认为作为乳腺癌SLN显像剂99Tcm-phytate比99Tcm-HAS效果好。Masiero等[2]对乳腺癌患者分别行99Tcm-DX 500和99Tcm-phytate SLN显像。发现两种显像剂之间患者的体表面积及年龄两者之间无显著性差异。Namwongprom等[3]用99Tcm-nanocolloid对35例患者进行了乳腺癌SLN的研究，研究发现99Tcmnanocolloid乳腺癌SLN显像时肿瘤的大小对SLN的阳性率有一定的影响。

本研究210例患者中6例SLN显像阴性。考虑可能是因为SLN内放射性核素聚集的量与淋巴结内网状内皮组织的量呈正比。如果SLN被肿瘤细胞侵润，而正常的网状内皮细胞完全被肿瘤细胞替代，SLN显像表现可为阴性[4]。99Tcm-phytate注射体积为0.4ml（122MBq/ml）发现99Tcm-phytate SLN显像成功率较高且不受乳腺癌肿瘤所在部位、大小、注射位置因素的影响。年龄与其成功率有一定的影响。Dede等[5]对早期乳腺癌患者99Tcm-nanocolloid SLN显像的多因素进行了分析研究，结果表明50岁以上患者99Tcm-nanocolloid显像时 SLN的数量和SLN核素摄取的量明显低于年龄小于50岁患者。可能因为年龄较大患者其淋巴结保留胶体的能力较低，另外淋巴结被脂肪细胞所替代的原因[6]。

有学者对比分析了皮下注射和肿瘤内注射的区别，研究发现皮下注射到达SLN的时间较快，而两者之间的阳性率未见明显区别。我们的研究结果发现于肿瘤正中和3，9点或6，12点分别皮下注射，此两种注射方法之间无显著性差异。我们认为使用0.4ml的注射体积分别注入肿瘤正中（0.2ml）及肿瘤周围两侧（各0.1ml）皮下均可得到很好的显像效果。另外我们认为第一次显像时间应在注射后5min之内开始，这是为了保证第一个见到的淋巴结为SLN。

本研究99Tcm-phytate SLN显像97.1%是腋窝淋巴结显像。Koizumi等[7]对乳腺癌患者分别行99Tcmphytate SLN和99Tcm-rhenium colloid进行了分析对比研究，结果发现99Tcm-phytate SLN腋窝淋巴结的显像阳性率较99Tcm-rhenium colloid高，而敏感性两显像剂之间无显著性差别。

综上所述，99Tcm-phytate标记方法简单易行、定位性能良好、特异性较高，是一种可靠的技术。肿瘤的部位、大小、注射位置不影响其成功率，进行该显像时应适当考虑患者的年龄因素。

[1]Takei H,Suemasu K,Kurosumi M,et al.99mTc-phytate is better than99mTc-human serum albumin as a radioactive trace for sentinel lymph node biopsy in breast cancer[J].Surg Today,2006，36(3):219-224.

[2]Masiero PR,Xavier NL,Spiro BL,et al.Scintigraphic sentinel node detection in breastcancerpatients:paired and blinded comparison of99mTc dextran 500 and99mTc phytate[J].Nucl Med Commun,2005，26(12):1087-1091.

[3]Namwongprom S,Boonyaprapa S,Ekmahachai M,et al.Breast lymphoscintigraphy for sentinal node identification in breast cancers with clinically-negative axillary nodes[J].Singapore Med J, 2005，46(12):688-692.

[4]Gulec SA,Moffat FL,Carroll RG,et al.Sentinel lymph node localization in early breast cancer[J].J Nucl Med，1998,39(8): 1388-1393.

[5]Dede F,Gulluoglu BM,Ones T,et al.Multiparametric analysis of preoperative lymphatic mapping with the use ofcombined deep plussuperficialradiotracerinjection technique in early breast cancer[J].Nucl Med Commun,2008,29(6):546-552.

[6]Krag D,Weaver D,Ashikaga T,et al.The sentinel node in breast cancer.A multicenter validation study[J].N Eng J Med, 1998,339(14):941-946.

[7]Koizumi M,Nomura E,Yamada Y,et al.Radioguided sentinel node detection in breast cancer patients:comparison of99mTc phytate and99mTc rhenium colloid efficacy[J].Nucl Med Commun, 2004,25(10):1031-1037.