纤支镜无痛检查技术临床研究Δ

陈璞莹，苏向红，王桂兰，汪晓丽（内蒙古包钢集团第三职工医院，包头市 014010）

纤维支气管镜（纤支镜）检查已成为呼吸道疾病诊断和治疗的重要手段之一，但患者常因检查的痛苦而拒绝检查和治疗。近年来国内、外已有不少采用纤支镜无痛检查技术的报道，所用药品及剂量各有不同[1～4]。丙泊酚效果好，但只有麻醉科医师有处方权，使用不便。笔者选用咪达唑仑和枸橼酸芬太尼作为静脉麻醉剂，也获良效。李亚平等在应用此法时枸橼酸芬太尼的剂量为1～2 μg·kg－1[5]，笔者应用剂量为0.5～1.0 μg·kg－1，经临床验证，用此小剂量麻醉效果仍然很好，优点在于患者术后清醒较早，不良反应少，尤其对老年患者安全性更好。现将此法的可行性及安全性报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2006年9月～2008年10月门诊或住院纤支镜受检者（无麻醉药禁忌）115例，男性59例，女性56例；年龄18～82岁，平均年龄（62±14）岁；体质量45～85 kg，平均（56.2±12）kg。严重心肺功能不全、高血压、心律失常者对观察指标有较大影响，不予入选。随机分为无痛纤支镜组（A组）58例和常规纤支镜组（B组）57例。2组患者的年龄、性别、体质量差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

操作前全部患者禁食6 h以上，常规术前检查准备。术前监测血压、心电图、血氧饱和度、呼吸频率。用2%利多卡因喷雾麻醉3～4次，待患者感觉吞咽困难，咽部有麻木感即可。操作中鼻导管连续给氧，同时用心电监护仪监测心率、血压、血氧饱和度并做记录。A组患者在常规局麻下加用静脉复合麻醉，即咪达唑仑注射液0.05～0.1 mg·kg－1静脉推注进行诱导麻醉，20～30 min后缓慢静脉推注枸橼酸芬太尼注射液0.5～1.0 μg·kg－1。根据麻醉深度不断调整剂量及给药速度，使患者达到安静入睡后经鼻行纤支镜操作。术中如患者感觉不适，酌情追加咪达唑仑注射液0.5～1.0 mg，必要时经纤支镜注入2%利多卡因注射液。B组肌注硫酸阿托品注射液0.5 mg、地西泮注射液5～10 mg，用2%利多卡因局麻（同A组），给予经鼻纤支镜检查，操作过程中给予适量2%利多卡因注射液进行支气管黏膜表面麻醉。

1.3 仪器与药品

1.3.1 仪器。Pentax 3000纤维支气管镜、心电监护仪。

1.3.2 药品。枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司）、硫酸阿托品注射液（天津药业集团新郑股份有限公司）、咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司）、2%利多卡因注射液（泗水希尔康制药有限公司）、地西泮注射液（天津金耀氨基酸有限公司）。

1.3.3 备用仪器与药品。简易呼吸器、氧气面罩、气管插管器械、呼吸机及其它抢救设备和药品。

1.4 观察指标

观察患者在操作过程中反应性症状发生情况，包括轻微不适或偶咳、呛咳、憋气、躁动；记录患者术前、术中和术后血压、心率、呼吸和血氧饱和度；统计医师操作完成情况（是否顺利完成操作）和操作到位情况（包括对细小病变的仔细检查、肺泡灌洗、活检、毛刷、氩等离子电凝、病灶注射、针吸等）；患者检查后填写问卷调查，调查内容为纤支镜检查后感觉不适程度，包括难以忍受、明显不适、轻微不适或偶呛咳、是否愿意再做纤支镜检查等。

1.5 麻醉效果评价标准和纤支镜检查反应性判定标准

1.5.1 麻醉效果评价标准[6]。麻醉效果分为优、良、差。优：患者无明显心血管及交感神经兴奋症状，心率和血压比基础值分别增加＜15次·min－1和＜15 mmHg，呼吸平稳、无憋气、呛咳，对操作无反应或仅过声门时偶咳、轻微不适。良：患者有轻微心血管及交感神经兴奋症状，心率和血压比基础值分别增加15～30次·min－1和15～20 mmHg，呼吸轻度增快，有少许憋气、呛咳、体动，但不影响操作。差：患者有明显心血管及交感神经兴奋症状，心率和血压比基础值分别增加＞30次·min－1和＞20 mmHg，呼吸增快，憋气、呛咳明显，躁动明显，影响操作或被迫中断检查。

1.5.2 纤支镜检查反应性判定标准[6]。纤支镜检查反应性分为轻、中、重度。轻度：＜10分；中度：10～20分；重度：＞20分。其中，咳嗽：无咳嗽或偶咳（0～1分），轻度咳嗽（2～3分），剧烈咳嗽或有憋气（4～5分）；体动：无体动（0～1分），轻度体动（2～3分），躁动（4～5分）；心率：无增快（0～1分），基础心率增快15～30次·min－1（2～3分），基础心率增快＞30次·min－1（4～5分）；血压：无变化（0～1分），基础血压增高15～20 mmHg（2～3分），基础血压增高＞20 mmHg（4～5分）；血氧饱和度：无变化（0～1分），降低10%～15%（2～3分），降低＞15%（4～5分）。

1.6 统计学方法

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 操作完成情况

A组58例均顺利完成检查或治疗，完成率100.0%，操作时间10～30 min；有2例血氧饱和度一过性下降至85%，提高氧流量2～3 min后迅速升高到95%以上，均未影响操作。B组57例中，2例（3.5%）因无法忍受痛苦而中断检查，完成率96.5%。

2.2 麻醉效果及医师操作到位情况

2组麻醉效果及医师操作到位情况见表1、表2。

表1 2组麻醉效果比较Tab 1 Comparison of anesthetic effects between 2 groups

表2 2组医师操作到位情况比较Tab 2 The extent that physician perform well-targeted examinations between 2 groups

2.3 纤支镜检查反应性比较

2组纤支镜检查反应性比较见表3。

2.4 纤支镜检查后问卷调查结果

2组纤支镜检查后感觉不适程度统计见表4；2组纤支镜检查患者是否愿意再做纤支镜检查统计见表5。

3 讨论

表3 2组纤支镜检查反应性比较Tab 3 Comparison of adverse reactions in bronchoscopy between 2 groups

表4 2组纤支镜检查后感觉不适程度统计Tab 4 Comparison of patient discomfort after bronchoscopy between 2 groups

表5 2组纤支镜检查后患者是否愿意再做纤支镜检查统计Tab 5 Statistic for whether the patients be willing to reexamine between 2 groups

咪达唑仑注射液除具有抗焦虑、催眠、肌肉松弛和顺应性遗忘作用外，还有起效快、维持时间短、治疗指数宽等优点；枸橼酸芬太尼亦起效迅速，维持时间相对较短，能降低伤害性刺激的应激反应，增加气管插管及呼吸道操作的耐受性。两药联用药效学呈协同作用，芬太尼可进一步加深咪达唑仑的镇静程度[7]；产生较好的麻醉及遗忘作用，有利于患者再做纤支镜检查；减轻患者由于心理紧张、交感神经兴奋性增高引起的血压升高、心率加快等反应性症状，使纤支镜操作更为安全。

本法的不足之处在于咪达唑仑、枸橼酸芬太尼对呼吸均有一定抑制作用，易引起呼吸抑制、血氧饱和度下降。因此，操作中应监测患者生命体征，酌情调整药物剂量和给药速度以确保安全。

传统的纤支镜方法尽管沿用了数十年，为临床解决了大量的诊断问题，但由于纤支镜是在气道内操作，不少患者不得不忍受咽喉或气管、支气管黏膜受刺激后的呛咳、屏气，甚至呼吸困难等反应性症状，因此长期以来纤支镜操作很难让患者接受，不能普及，许多需检查及治疗的患者因恐惧纤支镜操作而延误了诊治。咪达唑仑＋芬太尼行纤支镜无痛操作技术麻醉效果好，患者无严重反应性症状，对纤支镜操作无强烈咳嗽反射，降低了对再做纤支镜检查的恐惧，有利于医师准确完成所需操作，值得临床推广应用。

[1]曾 军，钟维农，何卫国，等.异丙酚用于无痛苦纤维支气管镜检的效果观察[J].中国药房，2005，16（14）：1094.

[2]王洪武，李 晶，周云芝.改良气管镜无痛检查技术的临床应用[J].中华临床医学杂志，2007，8（5）：23.

[3]Silvestri GA，Vincent BD，Wahidi MM，et al.A phase 3，randomized，bouble-blind study to assess the efficacy and safety of fospropofol disodium injection for moderate sedation in patients undergoing flexible bronchoscopy[J].Chest，2009，135（1）：4.

[4]Stolz D，Chhajed PN，Leuppi J，et al.Nebulized lidocaine for flexible bronchoscopy：a randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Chest，2005 ，128（3）：1756.

[5]李亚平，陈翠萍，陶慧玲.无痛性纤维支气管镜的临床应用[J].山西医药杂志，2008，37（2）：176.

[6]陈 剑，刘才堂，刘培斌，等.丙泊酚和芬太尼应用于无痛纤维支气管镜检查的效果分析[J].宁夏医学杂志，2006，28（5）：386.

[7]徐 波，张兴安.咪达唑仑临床药动学参数的研究[J].中国药房，2009，20（2）：106.