不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析

崔风国 宋 维 丛 皎 李国顺

不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析

崔风国 宋 维 丛 皎 李国顺

目的探讨不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折安全有效的内固定方法、临床效果及其临床适应证。方法对58例老年股骨粗隆间骨折患者分别采用股骨近端解剖型锁定钢板固定14例，动力髋螺钉（Dynamic hip screws，DHS）固定24例，股骨近端解剖型钢板固定20例，比较3组患者术中失血量、手术时间、骨质劈裂情况及骨折愈合时间，术后Sander's评分和并发症发生情况，并进行统计学分析。结果术后患者均随访8～36个月，平均18个月。3组术式的优良率分别为92.9%、92%、90%。结论不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果都很满意，但适应证各有不同。手术方式应根据骨折类型、年龄、体质因素及患者骨质疏松程度，结合内固定特点选择最佳治疗方案。对伴有严重骨质疏松的高龄者，适合选用解剖型锁定钢板固定，对EvansⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型患者适合选用DHS固定，对Ⅳ、Ⅴ型患者适合选用股骨近端解剖型钢板固定。

老年股骨粗隆间骨折内固定

股骨粗隆间骨折是髋部骨折中较常见的一种骨折，多发于老年人。保守治疗需要长时间卧床，并发症较多，甚至危及生命。因此，除非患者有绝对手术禁忌证，治疗时应首选手术治疗[1]。目前，切开复位内固定的手术治疗已被广泛接受。但是，老年股骨粗隆间骨折的患者，常合并严重的内科疾患，导致脏器功能减退，手术耐受性差，易引起并发症。因此，根据老年患者的创伤特点，做好围手术期处理的同时，应选择创伤较小、有效固定、操作更简单，且能够早期功能锻炼的手术方式。目前，股骨粗隆间骨折手术内固定材料有髓外和髓内固定装置，为了探讨治疗老年人股骨粗隆间骨折安全有效的内固定方法及其疗效，本院自2004年11月至2008年8月分别采用解剖型锁定钢板内固定、动力髋螺钉（Dynamic hip screws，DHS）、股骨近端解剖型钢板3种固定材料，治疗老年股骨粗隆间骨折58例，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组58例，其中男26例，女32例；年龄60～78岁（平均70岁）。致伤原因：道路交通伤24例，行走时跌倒13例，骑自行车摔伤10例，扭伤8例，高处坠落3例。新鲜骨折55例，病程超过1个月的陈旧性骨折3例。骨折按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型19例，Ⅲ型17例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例。伴发高血压病22例，冠心病18例，脑血管疾病9例，慢性肺部疾患6例，糖尿病3例，采用解剖型锁定钢板内固定14例，DHS固定24例，股骨近端解剖型钢板固定20例。

1.2 术前准备

所有老年性股骨粗隆间骨折患者术前均进行X线片检查(正位、轴位)，术前常规胫骨结节牵引3～7 d，平均4 d。血常规、尿常规、血糖、肝肾功能的生化检查及血凝五项检查。常规备血。胸片检查，有呼吸系统疾病者行血气分析或肺功能检查。心电图检查，心脏彩超评价心功能。评价患者全身情况及对手术的耐受能力，依据术前评估计划，明确手术适应证和禁忌证。使血压低于20/12 kPa，血糖小于7.0 mmol/L，控制心律失常，有脑梗塞病史者术前常规作头部CT。术前准备尽量在1～3 d内完成。

1.3 手术方法

患者仰卧于手术牵引床，选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉，C型臂X线机透视下骨折复位满意并维持牵引。

解剖型锁定钢板内固定：取患侧髋关节外侧直切口，以股骨大粗隆下缘3～5 cm处为中心，逐层切开皮肤、皮下组织，断开股外侧肌大粗隆附着点处的肌腱（手术结束前再给予缝合）。上缘显露股骨大粗隆，后缘可触及梨状窝，股骨大粗隆下缘钝性分开股外侧肌形成骨膜外软组织隧道，显露股骨上段外缘2～3 cm。如骨折复位不满意，以点状复位钳复位固定，在合适部位取2枚克氏针交叉临时固定。尽量保留骨折块骨膜的完整性。置入解剖型锁定钢板，上缘钩置于股骨大粗隆上缘，后缘钩置于梨状窝，钻入导针观察其与股骨颈轴线是否合适，C型臂X线机透视，导针正轴位满意后，远端加压螺钉孔先钻孔拧入加压螺钉以使双钩下拉，骨折断端嵌紧。解剖型锁定钢板拉力螺钉孔依定位套筒顺行穿入3枚克氏针，顺导针依次扩孔拧入拉力螺钉并分别固定压定螺钉。远端螺钉孔分别钻孔拧入锁定螺钉和固定螺钉。取下克斯针，向股骨颈中旋入一自动带锁螺钉，冲洗伤口，放置负压引流管1根，分层缝合切口。术后48 h内拔出引流管，2 d后被动活动患肢，髋关节及膝关节功能锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼，锻炼强度逐渐加强，1周后不负重主动功能锻炼，3～4周后扶拐不完全负重功能锻炼。

DHS内固定：取髋关节外侧入路，长约8～10 cm切口，暴露大转子和股骨上端，手法复位骨折端。通过插入股骨前方克氏针或C臂型X线机判断前倾角，用导针经T形角导向器于粗隆下3 cm小粗隆水平处，经股骨距打至股骨头的软骨下，顺导针扩孔及攻丝后旋入拉力主钉，套入滑动钢板固定。

解剖型钢板内固定：取髋关节外侧入路，长约8～10 cm切口，暴露大转子和股骨上端，手法复位骨折端。近端自大粗隆向股骨颈采用3枚6.5 mm松质骨螺钉固定，尽可能复位小转子并行股骨近端螺钉固定。病人术后穿防旋鞋，维持患肢外展，稍外旋位。鼓励健肢活动。患肢用静脉泵，促进血液回流，防止下肢静脉血栓形成。常规低分子肝素钙皮下注射。视骨折类型及牢固程度决定何时下地活动，一般内固定术后4～8周扶双拐患肢不负重下地活动。

2 结果

3组术中失血量、手术时间、骨折愈合情况见表1。3组患者中术后各有1例发生下肢深静脉栓塞，DHS和解剖型钢板组中各有1例发生骨折延迟愈合，其他并发症均未发生。所有患者术后全部得到随访，随访8～36个月，平均18个月，随访时依据Sanders评分结果和并发症发生情况，并进行临床和统计学分析，三组术式的优良率分别为92.9%、92%、90%，均未发生内固定断裂、松脱及髋内翻、骨干劈裂等并发症。

表1 不同内固定方法手术情况比较

3 讨论

老年股骨粗隆部位骨质较为疏松，骨折多呈粉碎性，且为应力集中部位，术后骨折再移位致髋关节内翻畸形发生率较高，严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。目前，手术方式主要为切开或闭合复位，应用钉-板系统或髓内钉系统内固定。

解剖型锁定钢板内固定系统，包括钩板、压定螺钉、拉力螺钉、锁定螺钉、加压螺钉。钩板主体为钩板体和2个粗隆钩，以解剖形态钩抱股骨大粗隆粉碎的骨折块，压定螺钉可防止拉力螺钉松动退出。解剖型锁定钢板以拉力螺钉、固定螺钉、钩板形成立体框架结构，加上锁定螺钉，坚强有力地构成了三维立体内固定系统[2]，即可维持肢体的长度，又可控制旋转与轴向对位，避免螺丝钉的松动骨折复位的丢失，提供了早期功能锻炼的良好条件。解剖型锁定钢板在抗张、抗压、抗弯、抗剪切等方面具有明显的优势，适合伴有骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折，股骨近端粉碎性骨折。

DHS通过股骨颈的拉力螺钉固定骨折近端，另一端为板状结构固定骨折远端，具有静力加压与动力加压的双重功效，适合用于Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型稳定性骨折。不适合于粉碎性不稳定粗隆间骨折，易导致钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。

解剖型钢板的解剖形态，对股骨粗隆外侧骨块有较好的包容性[3]。当粉碎性骨折时，可避免出现螺钉进钉在骨折线上，近端固定的多枚松质骨螺钉拉力作用可使骨折端压缩，3枚松质骨螺钉呈现三角形置入股骨颈，对骨的把持作用相对增加，有一定的抗旋转能力，对于较大的皮质骨块可提高稳定性，常需加拉力螺钉固定，增加了手术的创伤和延长手术时间。同时，因其抗剪力作用差，对于合并有不同程度的骨质疏松的老年患者，易导致内固定物的把持力下降，手术后常不能早期功能练习，易出现手术相关的并发症。

总之，对于老年股骨粗隆间骨折，应根据患者的年龄、体质因素及骨质疏松程度等全身情况进行综合分析，根据骨折的类型和骨质的质量，重视手术技能操作要求的同时，选择适合老年患者最佳的手术治疗方案。

[1]尹占民.应用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志,2009,17(2):143-144.

[2]王以进.以人为本,努力加强创伤骨科的临床基础理论研究[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(6):5.

[3]于德富,王栋,许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗比较(附173例报告)[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，6：514-515.

Treatment of Intertrochanteric Fracture in Aged Patients by Different Methods

CUI Fengguo,SONG Wei,CONG Jiao,LI Guoshun.Department of Orthopaedics,Dezhou People′s Hospital,Dezhou 253014,China.

ObjectiveTo discuss the clinical effect and indication of different methods for the treatment of intertrochanteric fracture in aged patients.MethodsA total of 58 aged patients with intertrochanteric fracture were analyzed retrospectively.Anatomical locking plate of proximal femur was used in group A(n=14).Dynamic hip screws(DHS) and anatomical plate of proximal femur were used in group B(n=24)and group C(n=20)respectively.The bleeding volume, operative and healing time were compared with different methods.ResultsAll patients were followed up for 8-36 months (18 months on average).According to Sander’s for scoring,the choiceness rate was 92.9%,92%and 90%in group A,B and C.ConclusionIn the treatment of intertrochanteric fracture in aged patients,different methods have own indication.The anatomical locking plate is effective for aged patients with severe osteoporosis.The DHS fixation is suitable for EvansⅠ,Ⅱand someⅢtype fracture.The anatomical plate of proximal femur was used in EvansⅣandⅤtype fracture.

Aged;Intertrochanteric fracture;Internal fixation

R683.42

A

1673－0364（2010）01－0038－03

2009年12月19日；

2010年1月19日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.012

253014山东省德州市德州市人民医院骨科。