依达拉奉治疗急性脑梗死98例疗效观察

高 英 王国团

新疆克拉玛依市中心医院神经内科 克拉玛依 834000

急性脑梗死(ACI)是神经内科的常见病和多发病,其发病率、致残率、复发率和病死率均高。现有资料证实氧自由基在缺血后的脑损伤中起关键作用。在缺血性脑血管病急性期,由于细胞内钙离子超载,导致花生四烯酸代谢亢进,促进自由基的产生,已经证明自由基的产生和脑缺血后神经细胞损伤的加重密切相关[1]。自由基可使构成细胞膜的磷脂中的不饱和脂肪酸过氧化,从而使脑细胞的损伤加重,引起脑水肿和神经细胞的进一步坏死。依达拉奉是一种新型的自由基清除剂,体外试验证实可以抑制脂质过氧化和血管内皮细胞损伤。在大鼠脑缺血模型中,依达拉奉能够减轻脑水肿、脑组织损伤,延缓神经元死亡和神经功能障碍。[2]我院2004年开始使用依达拉奉治疗ACI,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入选标准:①符合1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准[3],临床诊断为颈动脉系统脑梗死,并经头颅CT或MRI证实,排除脑出血;②首次发病或既往发病的肢体瘫痪后遗症不影响神经功能评分的再次发病患者;③40～80岁住院患者,性别不限;④发病24 h以内;⑤无肾脏疾病及其他全身严重并发症。

1.1.2 病例淘汰标准:①肝功能损害;②肾功能损害或尿中有蛋白;③对依达拉奉过敏或不能耐受者。

1.1.3 病例资料:选择2006-01～2009-06在我院内科住院的196例ACI患者,均符合入选标准。将患者随机分为治疗组98例和对照组98例。治疗组98例中男 48例,女 50例,年龄(65±5)岁;对照组 98例中男 55例,女43例,年龄(62±7)岁。2组一般资料及神经功能缺损程度比较,差异无显著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 2组患者入院后均给予抗血小板聚集、脱水、扩容等脑梗死常规药物治疗。依达拉奉组患者给予依达拉奉30mg加入生理盐水 100 ml静滴,2次/d,连用20～25 d。2组均根据患者的病情对伴发的高血压、糖尿病、高血脂症等予以针对性治疗。

1.3 观察指标 神经功能缺损评定采用1995年全国第4届脑血管病会议制定的中国卒中量表(CSS)、日常生活活动能力(ADL)评定采用Barthel指数量表[4];随时记录不良反应。

1.4 疗效评价

1.4.1 CSS评分:0～15分为轻度神经功能缺损;16～30分为中度神经功能缺损;31～45分为重度神经功能缺损。

1.4.2 ADL评分:0～100分,用于评估患者进行日常生活的能力。评分0～20分为极严重残疾,25～45分为严重残疾,50～70分为中度残疾,75～95分为轻度残疾,100分为正常。

1.4.3 疗效评定标准:治疗效果按照全国第4届脑血管病会议修定的《临床疗效评定标准》[4]。基本痊愈:神经功能缺损评分减少91%～100%,病残程度 0级,可恢复工作和操持家务;显著进步:神经功能缺损评分减少 46%～90%,病残程度1～3级,部分生活自理;进步:神经功能缺损评分减少18%～45%;无变化:神经功能缺损评分减少或增加在17%以内;恶化:神经功能缺损评分增加 18%以上;死亡。总有效率 =(基本痊愈 +显著进步 +进步)/总例数 ×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前神经功能缺损程度比较 2组患者治疗前神经能缺损程度比较差异无显著性(P＞0.05),结果见表1。

2.2 2组治疗前后CSS评分、ADL评分比较 治疗前2组神经功能评分及 ADL评分比较差异无显著性(P＞0.05);治疗后14 d和21 d,2组之间差异显著(P＜0.05)。结果见表2。

2.3 疗效 治疗组总有效率为 89.8%,对照组总有效率为60.2%,2组比较差异有显著性(P＜0.05)。见表 3。

表1 2组治疗前神经功能缺损程度比较 (例)

表2 2组治疗前后CSS、ADL评分比较 (分)

表3 2组疗效比较 例(%)

2.4 不良反应 治疗组出现恶心1例,转氨酶升高2例,皮疹2例;对照组发热 1例,皮疹 2例,转氨酶升高 2例,给予对症处理后症状消失,疗程结束2周后复查肝功能也恢复正常,2组间不良反应差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

依达拉奉是一种新型的自由基清除剂[5],除了有羟自由基清除作用外,研究[6]证明依达拉奉还具有清除缺血再灌注(IR)后脑内具有高度细胞毒性的羟基基团,抑制脑缺血后梗死区迟发性神经元死亡;抑制脂质过氧化,显著缩小脑梗死面积,减轻脑水肿,减少缺血后细胞凋亡;减轻血脑屏障的破坏和能量生成障碍;抑制炎症介质白三烯的形成从而发挥抗炎作用。

脑梗死发病后2～5 d脑水肿达到高峰,然后在2周内逐渐消退,大多数大面积脑梗死死亡患者在此期间死于脑疝。目前认为,严重的脑水肿是大面积脑梗死患者早期死亡的主要原因。作为一种强效的小分子羟自由基清除剂及抗氧化剂,依达拉奉血脑屏障穿透率约60%,静脉给药后可以清除脑内具有高度细胞毒性的羟自由基,防止细胞膜脂质过氧化,并可阻断羟自由基(主要是由缺血性病灶周围的半暗带产生)对脑组织的损害作用,其还可抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性,刺激前列环素生成,降低羟自由基浓度,缩小缺血半暗带发展成梗死的体积,并抑制迟发性神经元死亡[7]。临床研究[6]也证实急性脑梗死患者在发病72 h内应用依达拉奉可减少梗死面积,促进神经功能恢复。

正常情况下,体内自由基的产生和消除处于动态平衡状态,故不发生自由基连锁反应和组织损伤。急性脑梗死时,由于脑缺血造成氧供应下降和ATP减少,使脑细胞正常代谢途径和自由基产生、清除状态受到破坏,氧自由基积聚蓄积。大量蓄积的氧自由基在高铁离子催化下,作用于水生成过氧化氢(H2O2),H2O2经Haber-Weits反应生成毒性更强的-OH,-OH广泛攻击不饱和双键结构的生物膜结构,产生更多的自由基,引发“瀑布式”自由基连锁反应,使蛋白质变性,酶失活;DNA多核苷酸主链断裂,造成更加广泛的生物膜脂质过氧化,使膜结构遭到破坏,通透性增加,膜功能发生一系列病理生理改变,导致细胞继发性损伤或坏死[6]。再灌注时氧自由基大量产生,氧自由基损害增加。脑缺血再灌注过程中产生的大量自由基是造成缺血半暗带神经元死亡的重要原因。由于血管闭塞,中心部位供血停止6min就出现神经细胞死亡,而周边部分缺血区域(半暗带)功能受损但结构未受损,缺血6 h内血流再通可恢复功能,避免细胞死亡。因此,急性脑梗死时治疗的关键是挽救半暗带[5],减少后遗症,提高病人生活质量。从理论上来说,依达拉奉与维生素C、维生素E、激素、甘露醇等均为化学还原剂,均可在不同程度上起到氧自由基清除剂作用,但目前能系统用于临床的只有依达拉奉。依达拉奉对个别患者可造成肝功能的一过性损害,出现血肌酐、尿素氮升高,对症治疗后短期内肝功能即恢复正常。

本研究结果显示:两组治疗后CSS及ADL评分均有所改善,但治疗组明显优于对照组(P＜0.05)。依达拉奉治疗急性脑梗死疗效好,安全性较高,值得临床推广应用。

[1]狄晴,葛剑青,陈道文,等.依达拉奉治疗急性脑梗死的临床观察[J].临床神经病学杂志,2004,17(3):184-186.

[2]邱宗琴 ,冯涛,张玉丰,等.依达拉奉对大鼠脑出血再灌注损伤的神经保护作用[J].北华大学学报:自然科学版,2007,8(5):402-404.

[3]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,42(6):60-61.

[4]中华神经科学会,中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 (1995)[J].中华神经科杂志,1996,42(6):62-64.

[5]邢海波,李刚.依达拉奉多器官保护作用及其机制的研究新进展[J].中日友好医院学报,2006,20:305.

[6]李检生.新型自由基清除剂依达拉奉的脑保护作用[J].国际神经病学神经外科学杂志,2006,33:125.

[7]丁宏岩,董强.自由基清除剂依达拉奉对脑缺血的治疗作用[J].国外医学·脑血管疾病分册,2004,12:491.