脑卒中合并感染抗菌药物使用探讨

高长根 刘 铖

安徽六安市人民医院 1)神经内二科 2)药剂科 六安 237005

抗菌药物的合理应用是全球关注的问题。卫生部于2004年颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》,各医疗单位均按此制定了合理用药措施,以此评估抗菌药物是否应用合理。合理应用抗菌药物,可以减轻患者的就诊负担,保障患者用药安全,减少因抗菌药物滥用而带来的不良反应和二重感染。神经内科脑卒中患者,肺部感染是卒中患者病死的主要原因之一。发病第1个月,卒中合并肺部感染约增加3倍死亡率,成为脑血管疾病并发症病死率最高因素之一。为此我们回顾性调查了我院神经内科2008-01-12239份脑卒中患者资料,分析其抗菌药物使用情况。

1 资料与方法

调取本院2008-01-12神经内科满足入选条件之一的脑卒中患者病历,共计239份;其中初始未使用抗菌药物的病历149份,为对照组;使用抗菌药物的病历90份,其中满足条件④、⑤者视为治疗用药,合计21份;余为预防用药,合计69份。对照组与预防用药组进行四格表卡方检验,分析其预防性使用抗菌药物的情况。对确诊肺部感染的患者抗菌药物的使用按《抗菌药物使用指导原则》评价分析其治疗性使用抗菌药物的情况。入选条件:(1)卧床1周以上。(2)有人工气道(气道侵入性操作)。(3)存在意识障碍。(4)既往明确有肺部疾病史(如支气管炎、肺气肿等)。(5)相关实验室检查提示感染(如血常规、全胸片等)。

2 结果

2.1 一般性资料 总病例239例,其中对照组149例,预防用药组69例,治疗用药组21例,年龄最小42岁,最大88岁,详细情况见表1。

2.2 并发感染情况 在调查的239例患者中,对照组149例患者初始未使用抗菌药物,其中47例并发感染;预防用药组69例患者使用抗菌药物,其中12例并发感染,两者行四格表卡方检验,P＜0.05。共计80例患者继发感染,感染类型以肺部感染为主,其中15例患者合并泌尿道感染,4例患者合并真菌感染,详细情况见表2。

表1 脑卒中患者一般资料

表2 合并感染情况

表3 预防用药组抗菌药物使用情况

表4 脑卒中合并肺部感染患者抗菌药物使用情况

2.3 细菌培养情况 发现铜绿假单胞菌1例,肺炎克雷伯菌6例,大肠埃希氏菌3例,嗜麦芽假单胞菌1例。对80例并发感染的患者均在第一时间内行血培养、痰培养,送检率为100%,其中培养结果阳性者合计 21例,阳性率为26.25%。

2.4 抗菌药物使用情况 见表3,表 4。

3 讨论

3.1 预防用药指征 感染是脑卒中的常见并发症之一。卧床1周以上,年龄超过60岁,有人工气道(气道侵入性操作)、意识障碍,既往有阻塞性肺病以及吸烟史者是并发肺部感染的重要相关原因。脑卒中多发生于中老年人群,存在器官功能的退行性变和机体免疫力减退的情况,加之病后长期卧床,不利于咳痰。部分患者,需要建立人工气道(气管内插管、气管切开)行呼吸支持,改变了机体的生存模式和防御线,且吸痰、滴药、置鼻胃管等侵入性操作,是并发肺部感染的高危因素[1]。防治肺部感染的发生,是提高卒中患者生存的一个重要条件,因此除了保持呼吸道通畅,促进痰液排出,重视环境管理,消除医院感染相关因素外,抗菌药物的预防性使用是不可缺少的一环。从表2中可看出,对照组与预防用药组存在统计学意义。由此可见,积极预防性使用抗菌药物,对防治脑卒中患者并发感染起着至关重要的作用。

3.2 抗菌药物品种选择 文献报导,脑卒中患者并发感染多为G-菌感染[2],因而在抗菌药物的选择上以针对G-菌抗菌药物为主,抗菌谱应尽最大范围囊括耐药菌。本次调查显示,我院脑卒中患者抗菌药物使用共涉及10种抗菌药物。在预防用药方面,以选用第三代头孢菌素为主,特别是针对铜绿假单胞菌的头孢他啶和哌拉西林他唑巴坦为主。但预防用药品种略单一,这与我院收治病人多数为新农合病人有关。在治疗用药方面,我院抗菌药物选用方案主要以β内酰胺类为主,联合使用氟喹诺酮类或氨基糖苷类,其中左氧氟沙星因为联合用药首选药物而使用频率最高。在β内酰胺类抗菌药物中,头孢吡肟使用频率最高。头孢吡肟为第四代头孢菌素,具有广谱抗菌作用,抗菌作用强,因我院亚胺培南西司他丁为自费药品,且价格昂贵,故在感染治疗效果不佳的情况下选用头孢吡肟抗感染治疗。

3.3 联合用药方案 调查显示,我院脑卒中患者在预防使用抗菌药物时采用单一用药方案。在治疗使用抗菌药物时采用联合用药方案,多数为β-内酰胺类抗生素(加酶抑剂型)联合使用氟喹诺酮类,疗效不佳时改用碳青霉烯类联合氨基糖苷类。这与我院院内感染常见菌有关。从细菌培养结果看出,我院患者细菌培养结果全部为革兰氏阴性杆菌,未见到耐药革兰氏阳性球菌,其中致病菌以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌为主。两者广泛分布于医院的各个环境,其致病力强,可引起严重感染,是医院内感染的重要机会致病菌。其中铜绿假单胞菌在医院感染中常见和存在着较严重的耐药性已经成为临床治疗的一个难点。铜绿假单胞菌天然对多种抗菌药物不敏感,所有的抗菌药物在延长治疗该菌的过程中均可产生耐药,其原因主要是该菌极低的外膜通透性,主动外排系统对抗菌药物主动外排的协同作用和可产生多种由质粒或染色体介导的水解抗生素的酶等[3]。近年,铜绿假单胞菌中已发现了由质粒介导的水解包括碳青霉烯类在内的β-内酰胺类抗生素的金属酶,使铜绿假单胞菌在治疗上难度加大。对于铜绿假单胞菌治疗以联合用药为主,通常选用一种强效β内酰胺类,如哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦,联合氨基糖苷类治疗[4],由于脑卒中患者通常年龄偏大,且重症患者合并使用甘露醇等肾毒性药物,联合氨基糖苷类可增加患者的肾脏负担,故我院在针对铜绿假单胞菌经验治疗采用联合氟喹诺酮类药物作为初始治疗。

3.4 药物相互作用 脑卒中患者使用药物较多,因而在抗菌药物选择上应特别注意患者的机体状况以及药物间的相互作用,保证用药安全。

3.4.1 甘露醇:脑卒中患者通常使用甘露醇脱水降颅压,减轻脑水肿,必要时加用呋塞米辅助治疗。由于甘露醇不能透过细胞膜,细胞外高渗引起细胞严重脱水,细胞内离子成份紊乱,近端肾小管上皮细胞受损,皮质充血肿胀,管腔缩小,上皮细胞核偏移和空泡变性,以至肾出血,肾小管坏死。联合呋塞米辅助治疗时,如果补液量不足更容易导致肾前性肾损害[5]。加之患者年龄普遍偏高,肾功能存在一定程度上的衰退,因而在抗菌药物的选择上应避免选用肾毒性大的药物,如氨基糖苷类。在某些情况下必须使用此类药物时,应严格按照内生肌酐清除率计算药物用量,并密切观察患者肾功能变化。

3.4.2 尼莫地平注射液:蛛网膜下腔出血患者通常使用尼莫地平注射液预防脑血管痉挛,而尼莫地平注射液中含有25%的乙醇和17%的聚乙二醇,这是因为尼莫地平难溶于水所致。对于β内酰胺类部分药品,如头孢哌酮、头孢曲松等,当病人应用后再使用含乙醇类药物,可抑制肝脏的乙醛脱氢酶,使乙醇的代谢产物乙醛代谢受阻,血中乙醛浓度升高而出现双硫醒样反应[6]。因而,对于使用尼莫地平注射液不推荐使用头孢哌酮、头孢曲松作为首选抗感染药物。

[1]张淼,瞿青云,周维智,等.脑卒中并发肺部感染的相关因素分析与护理[J].临床护理杂志,2006,5(2):25-26.

[2]袁计生.急性脑卒中并发肺部感染256例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2006,14(10):831.

[3]李翊锐,卢建雄,杨月嫦.266株铜绿假单胞菌临床分离株感染分布与耐药性分析[J].中华实用医药杂志,2004,4(3):229.

[4]唐邦清,黄大明,韦建良.全耐药铜绿假单胞菌的治疗体会[J].临床肺科杂志,2004,9(4):420-421.

[5]刘艳华.甘露醇引起急性肾衰 12例报告[J].中华医药学杂志,2003,2(2):77-78.

[6]宁红萍,宋培仙,肖敏.静脉滴注头孢哌酮后饮酒发生双硫仑样反应25例[J].护理学杂志,2004,9(7):68.