锦州多角度全方位加大稽核力度

锦州多角度全方位加大稽核力度

近年来，锦州市推出建立参保人员就医档案、医保经办机构直接稽核、委托异地医保经办机构及异地定点医院稽核、委托保险公司协助稽核等举措，加强异地就医管理，收到显著成效。

建立健全档案资料。建立和健全异地就医档案资料是加强异地就医管理的基础性工作，也是做好医保审核工作的基本要求。为此，锦州市从2005年开始逐步建立和完善了异地安置人员的就医档案，截至2009年底共建立完善档案5427份，存档备查的资料包括异地医疗申请表、本人及投靠直系亲属户口本和身份证复印件、本人与直系亲属关系证明、本人书面申请等。

医保经办机构直接稽核。目前采取的方式主要是根据参保人员的病史档案情况进行稽核。报销时将参保人员提供的费用明细、住院病历等材料与申报情况、病史档案对照审核。在现阶段医保经办机构人力、财力不足的情况下，这种方式比较适用于对路途遥远，交通不便的退休人员异地住院进行稽核。对距离较近、就诊医院比较集中的，则在条件允许的情况下去现场稽核。

委托异地医保经办机构稽核。由于锦州市异地安置人员主要分布在黑山、葫芦岛等地区，因此该市与这些县市的医疗保险经办机构之间建立了良好的协作关系，遇有可疑病例时，请当地医疗保险经办机构协助稽核，同时也积极协助兄弟城市对在锦州市就医的异地人员进行稽核,做到互相支持。

委托异地定点医院稽核。目前与之建立稽核关系的定点医院主要是由省里制定并签订协议的沈阳市部分医疗机构。在发现疑问个案时，工作人员可与各医院的负责人直接联系，核实情况。

委托保险公司协助稽核。2009年，借助人保健康遍布全国的网络机构及其在异地转诊管理方面的先进经验，锦州市医保中心与中国人民健康保险有限公司锦州中心支公司签订了异地转诊、异地就医委托管理协议。协议中明确了双方建立异地转诊定期通告制度，实现相关信息资源共享；需要委托调查的案件，由医保中心向人保健康公司发送委托调查函，注明需要调查的事项及客户的相关基本信息，由其按调查函的调查需求核实客户身份，确认就医的真实性及诊治的合理性，并在调查结束后撰写调查报告，客观、真实、完整地反映案件基本情况、查证途径、获取的证据、核实的问题与结果，并将书面调查报告发送医保中心备案。此举对加大异地就医人员的稽核力度起到了重要作用，只要发送委托调查函、提供参保职工的相关资料，该公司就能协助做好事前、事中、事后三种稽核，尤其对于高额费用，基本上做到了逐一核实、准确无误。

严格把控结算工作。按照要求，参保人员就医结束后到医保中心报销时，所提供的资料均要有医院原始印章。工作人员对其进行审核结算时，要逐一核对收据与费用明细日期、金额是否相符，费用明细与长期、临时医嘱是否相符。在审核外伤、食物中毒等情况时，均要求患者或家属出具情况说明，并严格核查。对于急诊急救患者，则建立了医疗专家库，由医疗专家根据患者提供的住院病历来鉴定是否符合危急重病急诊抢救。这种做法既缓解了医保经办机构和参保人员之间的矛盾，又为报销提供了有效合理的依据。

（锦州市医疗保险管理中心杜 恒 李英华 刘 静）