Avastin玻璃体内注射联合光凝治疗早产儿视网膜病变的观察及护理1)

宋湘梅,王艳丽,郭金莲,张国明,唐 松

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)是一种发生于早产、低体重伴或不伴有吸氧史的新生儿视网膜血管增殖性眼病[1]。该病可在患儿出生后2个月～3个月迅速发展为牵引性视网膜脱离,导致患儿低视力甚至失明,占儿童致盲率的6%～18%。目前,防治ROP的主要策略是对高危新生儿进行早期筛查,并对阈值或阈值前病变进行光凝或冷凝治疗。2005年,在新的ROP国际分类标准中,补充了一类特殊类型的ROP,即发生于极低体重新生儿中的恶性程度更高的后极部视网膜病变(aggressive posterior ROP,AP-ROP) ,AP-ROP对常规光凝或冷凝治疗反应差。有学者报道,即使在早期实施视网膜激光或冷凝治疗,仍有58%的I区ROP病人在3.5年内发生视网膜全脱离[2]。Avastin是血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)单抗,通过与内皮细胞表面的VEGFR1和VEGFR2受体结合,使内源化VEGF的生物活性失效,抑制内皮细胞有丝分裂,减少血管通透性,从而阻断新生血管的形成。目前已广泛应用于眼部新生血管性以及渗出性病变的治疗[3],但在 ROP方面的研究却罕见报道。我们采用Avastin联合光凝治疗AP-ROP 及 4A期 ROP病例,现将治疗观察及护理体会报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2008年3月—2009年11月门诊发现的AP-ROP或4A期ROP,应用传统激光光凝术不能控制或初治无法进行光凝术者,共8例16只眼,其中男4例,女 4例;胎龄28.6周±1.3周;出生体重1180.0 g±268.6 g;顺产 7例,剖宫产1例;单胎7例,双胎1例。

1.2 方法

1.2.1 光凝方法 均采用表面麻醉。激光光凝采用半导体810 nm波长激光(法国 BVI光太公司生产),应用双目间接检眼镜激光输出系统(激光适配器为法国BVI光太公司产品,双目间接检眼镜为德国HEINE公司产品)对患眼周边视网膜无血管区进行光凝。能量大小以光斑强度使视网膜产生灰白反应为宜,曝光时间0.2 s,使用近融合光斑(即每一光斑之间相隔半个光斑距离),中周部视网膜一般可直接光凝,而周边部视网膜通过顶压巩膜后进行光凝。手术后局部使用激素和散瞳滴眼液、眼膏1周。

1.2.2 Avastin玻璃体内注射 表面麻醉后,用0.1%碘伏冲洗结膜囊,于颞下方角膜缘后1.0 mm～1.5 mm平行于眼轴进针,将Avastin 1 mg注入玻璃体内,氧氟沙星眼膏包眼,术后用氧氟沙星滴眼液消炎,复方托吡卡胺眼水、1%阿托品眼膏散瞳。

2 结果

8例16 只眼中,6例12只眼为AP-ROP,2例4只眼为4A期ROP。13只眼进行了Avastin玻璃体内注射联合光凝,其中6只眼先行光凝后再行Avastin玻璃体内注射,7只眼先行Avastin玻璃体内注射后再行光凝术,3只眼只进行了Avastin玻璃体内注射。本组术后随访1个月～8个月。16只眼中15只眼病变控制,1只眼最终因牵引性视网膜脱离进行了玻璃体手术。手术中和手术后所有患儿全身情况良好,未见全身药物不良反应,未发现角膜烧伤、白内障、眼前段缺血等并发症。

3 护理

3.1 术前健康教育 患儿家属在门诊健康教育室接受专科护士给予的健康教育,内容包括病情介绍、围术期注意事项、用药方法。协助医生详细介绍Avastin在眼科的应用、预期的效果、可能存在的风险。完善各项术前检查,由新生儿科医生对患儿进行术前全身情况的评估。

3.2 术前准备 镇定联合表面麻醉者术前1 h～2 h禁食。防止患儿术中因哭闹引起呕吐而发生窒息,术前1 h应用美多丽滴眼液充分散瞳,15 min 1次,共4次。每次滴眼后用棉签按压泪囊区5 min,减少药物经泪道流入鼻咽部,再由鼻咽黏膜吸收引起的毒副反应。瞳孔强直的患儿手术前2 d应用阿托品眼膏散瞳。除按压泪囊区外,还需给患儿多喂些温开水。并向患儿家属解释患儿可能会出现面红、心率轻度加快等副反应,停药后即可消失[4]。

3.3 术中配合 调节层流手术室内湿度50%～60%,温度24℃～26℃,注意保暖。给予低流量吸氧,心电监护。给予5%爱尔卡因眼药水滴术眼作表面麻醉,5 min 1次,共3次。手术过程中使用小儿专用开睑器开睑。护士用手固定好患儿头部,要掌握好力度,不宜压迫耳郭。另外,医护人员要做好职业防护,佩戴防护镜,以免激光误伤眼睛。协助医生抽药,核对药名、剂量。

3.4 术后护理 术后予以抗生素眼膏包眼,注意眼部卫生。小儿易哭闹,若眼垫潮湿及时更换。待麻醉完全清醒后根据患儿的情况给予少量多次喂食并逐步过渡到正常饮食。

3.5 术后健康教育 介绍出院后的注意事项,给予用药指导,教会患儿家属正确滴眼药水、涂眼药膏的方法,强调定期复查的重要性,告知患儿家属如何预约眼科ROP门诊以及每次复诊的时间。

4 讨论

4.1 ROP的病变特点 ROP是引起儿童失明的重要原因[5],传统上认为预防和治疗ROP的关键是对高危早产儿进行规范眼底筛查,并对阈值或阈值前I型ROP及时进行光凝或冷凝治疗。AP-ROP 是2005国际ROP分类委员会提出的一种新型ROP,其典型特点是病变位置靠后、边界欠清楚、附加病变突出,其最常见于Ⅰ区,少数可以出现在Ⅱ区。视网膜病变发展早期表现为全部4个象限后极部血管的怒张和扭曲,在这种ROP的类型中很难区分动静脉。同时,在视网膜血管区和无血管区的接合部有时可见出血。AP-ROP 的另外一个重要特点就是病变并不是传统的由1期向3期发展,可以直接发展为阈值期或阈值前期ROP。据报道,AP-ROP 光凝和冷凝治疗的成功率约50%,Avastin玻璃体内注射可明显提高ROP治疗成功率。文献报道,单纯Avastin玻璃体内注射或联合光凝治疗ROP的成功率高达94%～100%[6-8]。

4.2 治疗机制 Avastin玻璃体内注射治疗ROP的机制源于VEGF是目前已知作用最强的促血管新生因子。生理状况下血管生成促进因子和血管生成抑制因子之间维持平衡,新生血管的形成归因于此平衡的破坏,其中VEGF是重要的始动因素。因此,阻断VEGF的作用成为当今国内外抗新生血管研究的热点和重点。抗VEGF单抗Avastin生物制剂是一种新型的抗VEGF人源化单克隆抗体,其抗新生血管的主要机制为阻止VEGF与内皮细胞表面的VEGFR1和VEGFR2受体结合,使内源化VEGF的生物活性失效,抑制内皮细胞有丝分裂,减少血管通透性,从而阻断新生血管的形成。最初Avastin联合氟尿嘧啶用于治疗转移性结肠癌、直肠癌。目前Avastin已经广泛应用于直肠癌、乳腺癌、肺癌、肾癌的临床治疗。自从2005年5月起开始用于眼部新生血管性以及渗出性病变的治疗,Spitzer等[9]认为Avastin主要是抑制脉络膜内皮细胞的增殖。众多学者也将其应用于眼部新生血管性疾病的治疗,如角膜新生血管、难治性青光眼、视网膜静脉阻塞、增生型糖尿病视网膜病变、视网膜下新生血管膜、增生性玻璃体视网膜病变的临床与实验研究[10]。同国外文献相同,本研究显示了Avastin在治疗ROP方面的肯定作用。但Avastin作为非眼科适应证用药,仍有诸多不良反应尚未发现,应慎重开展治疗ROP项目。

4.3 护理要点 ①术前充分散瞳。瞳孔散大不理想除了影响术中观察眼底,容易造成激光“遗漏区”外,还容易造成术中激光损伤虹膜、引起前房出血等并发症。一般选择快速、短效散瞳滴眼液美多丽即可,但附加病变明显散瞳困难者最好术前2 d开始用1%阿托品眼膏。②术中协助医生抽药,因用量少,宜选择

1mL注射器,并反复仔细核对药名、剂量。为减少污染及防止药物性质发生变化,应现配现用。③术后预防感染。虽然术后反应较轻,但仍需抗生素、激素和睫状肌麻痹剂局部应用。由于患儿本身结膜囊容积小和术后眼睑肿胀,滴眼液和眼膏都不容易有效进入,这可能需要2名护士,1名护士用2根棉签轻轻撑开眼睑,1名护士迅速施药,十分困难者可以应用小儿专用开睑器协助。④出院前教会病人家属正确的上药方法非常重要。

[1] Gilbert C,Rahi J,Eckstein M,et al.Retinopathy of prematurity in middle-income countries[J].Lancet,1997,350:12-14.

[2] Flynn JT,Chan-Ling T .Retinopathy of prematurity:Two distinct mechanisms that underline zone 1 and zone 2 disease[J].Am J Ophthalmology,2006,142:46-59.

[3] 李晓,王雨生.玻璃体内注射Avastin治疗年龄相关性黄斑变性的研究进展[J].眼视光学杂志,2009,11(4):309-312.

[4] 赖小玲.早产儿视网膜病变的早期筛查随访和护理配合[J].护士进修杂志,2008,23(5):441.

[5] 宋湘梅,郭金莲,刘玉琦.人性化服务在早产儿视网膜病变专科门诊中的应用[J].全科护理,2010,8(1A):30-31.

[6] Mintz-Hittner HA ,Kuffel RR Jr.Intravitreal injection of bevacizumab(avastin)for treatment of stage 3 retinopathy of prematurity in zone I or posterior zone II[J].Retina,2008,28(6):831-838.

[7] Quiroz-Mercado H ,Martinez-Castellanos MA ,Hernande-z-Rojas M L,et al.Antiangiogenic therapy with intravitreal bevacizumab for retinopathy of prematurity[J].Retina,2008,28(3 Suppl):19-25.

[8] Lalwani GA,Berrocal AM,Murray TG,et al.Off-label use of intravitreal bevacizumab(Avastin)fo r salvage treatment in progressive threshold retinopathy of prematurity[J].Retina,2009,29(1):127.

[9] Spitzer MS,Wallenfels-Thilo B ,Sierra A,et al.Antiproliferative and cytotoxic properties of bevacizumab on different ocular cells[J].Br J Ophthalmol,2006,90(10):1316-1321.

[10] Micieli JA,Surkont M,Smith AF.A systematic analysis of the offlabel use of bevacizumab for severe retinopathy of prematurity[J].Am J Ophthalmol,2009,148(4):536-543.