护理文书中存在的安全隐患及防范对策

武金石,史星宇

随着我国法律法规的不断健全,新的《医疗事故处理条例》的颁布实施,明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供法律保护及举证依据[1]。护理文书记载了病人住院期间治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。因此,在临床护理工作中,护理文书记录必须达到客观、真实、及时、准确、全面的标准。护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低,也反映了医院的整体水平。所以规范护理文书书写,减少护理文书缺陷,提高护理人员法律意识,对加强护理文书书写具有重要的意义。笔者随机抽取2008年3月—2009年3月出院的1 250份终末质量检查的护理病历进行了回顾性总结,对护理文书中发现的问题和安全隐患进行了分析并探讨对策,以提高护理书写质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2008年3月—2009年3月我院出院病历1 250份,其中内科系统730份,外科系统520份。

1.2 方法 根据卫生部病历书写规范和山西省卫生厅病历书写规范及我院护理文书质量评分标准对1 250份病案进行回顾性的终末质量检查总结(以体温单、医嘱单、护理记录单、重症护理记录、手术护理记录为重点)。

2 护理文书存在的主要问题

2.1 体温单 生命体征是评价生命活动质量的重要征象,也是护士评价病人身心状态的基本资料。体温单是医嘱和确定治疗措施的重要依据之一,具有法律依据[2]。主要问题:①描记不完整。楣栏项目填写不全,体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确,与医疗记录不一致。②绘制失真或遗漏。如虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重;物理降温后无记录显示;对体温不升、特殊用药、药物过敏等漏记及记录不规范现象。

2.2 医嘱单 护士执行长期医嘱的正确性,反映重症病人用药及护理措施的准确及时性,是重要的护理记录项目,也是重要的用药举证依据。由于重症病人治疗抢救过程复杂,口头医嘱或补记医嘱等原因,容易出现漏洞,检查发现存在的问题较多。主要问题:①医嘱漏签名的现象,执行药物皮试、抽血项目后缺执行时间及签名,导致医嘱不知是否执行。②医嘱执行不规范:按规定口头医嘱是在抢救病人及手术等紧急情况下执行,但在临床工作中存在滥用口头医嘱的现象。③医嘱记录单中转抄医嘱格式不符。④医嘱单笔误。如误把mg写成g,经调查发现只是误写,注射卡上没写错,用在病人身上的治疗剂量是对的。若病人发生病情变化,家属以此追究责任问题,造成医疗纠纷,甚至要负法律责任。

2.3 手术护理记录单 记录内容不完整、有漏项,手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标志未贴于记录单背面;手术中追加的器械、敷料未及时记录;器械护士、巡回护士未在记录单上签全名或漏签名,术毕巡回护士未将记录单放于病历内一同送回病房。

2.4 一般护理记录单 一般护理记录单记录病人病情动态,其中存在的问题有:①记录缺乏动态病情观察,对病情变化随时记录理解不够。如体温单上显示病人体温突然升高,一般护理记录单上并未记录病人出现发热,护士采取了哪些措施、降温效果等。②记录缺乏客观性。护理记录不能完全如实地记录护理行为,准确反映病情变化。护理记录内容没有突出护理专业的特点,多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容,容易造成医疗内容重复,另一方面采取护理措施后,护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录,护理记录不能准确地描述护理行为。③记录缺乏完整性。一份完整的护理病历应该反映病人整个住院过程的病情转归。在实际工作中护士往往忽视了这一点,如全身麻醉术后病人回病房,接班护士记录中有“手术完毕回病房”“麻醉未清醒”,但在下一班的记录中并未记录病人什么时候清醒等。④记录缺乏准确性。护理文书记录的内容要符合病人诊疗护理的实际过程,表达事实状态准确,语言上符合逻辑,内容符合病人诊疗护理的实际过程。而在抽查中发现,记录24 h尿量的病人,没有具体准确的尿量记录。还有数据不准确,如“血压偏低”“出血量较多”等描述,没有具体的血压数值、出血量等的准确描述。⑤记录缺乏及时性。往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情的变化。漏记现象时有发生,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记,护士不能全面、准确、及时地反映医务人员对病人抢救与诊疗护理的全过程,而有延误病人抢救和治疗的嫌疑。⑥书写不规范,字迹欠清楚,有涂改。卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》中规定严禁涂改伪造病历资料[3]。有的护士为了保证页面的整洁用刀片刮去原有字迹或重新抄写,尤其是对一些关键词或重要数字的涂改,给人的印象是企图改变或隐匿信息,在医疗事件有争议时,存在着举证不利的缺陷。

2.5 重症护理记录完整性欠缺 检查中发现危重护理记录单实际工作中反映的是一个出入量情况记录单,没有客观记录病人24 h内的病情变化及护理措施和效果,体现不出专科的特点。有的危重病人护理记录中只有病情记录却无处理措施,或有病情、有措施记录,但无效果观察的记录。

3 存在安全隐患的原因分析

3.1 管理因素 ①护理文书质控工作流程不够完善,制度不够健全;②质控组人员忙于完成日常的治疗护理工作,不能对护理文书及时全面督查;③责任心不强,怕得罪人,对存在的护理文书缺陷视而不见,只等护士长督促改进;④护理文书的质量控制环节及制度不健全,关键质量环节尤其是专科护理质量体现不明显。

3.2 护士因素 ①护士法律意识、自我保护意识和证据意识薄弱,忽视病历书写重要性和严谨性的认识;②护理记录字迹不清、涂改、错别字、漏签名、代签名,影响病历的真实性和可信性;③医护缺乏良好沟通致使医护记录不一致,如意识、瞳孔变化、抢救时间、病情变化时间记录不一致,还有医护双方收集病人基本资料过程中信息来源的误差。④护理人员不足,工作量大,未能及时书写护理记录或机械性地抄写医生的病情记录,出现补记、漏记、重复记现象,容易出现失误;⑤记录治疗性措施多,忽视观察护理措施的记录,如未记录实施各种措施后的效果、评价、疾病知识、安全知识宣教等;⑥部分护理人员的专业素质和文化素质、书写语言表达能力较差,未掌握护理文书的书写规范和要求,不能较好应用医学术语准确地记录病情。在观察病情和书写护理病历时抓不住重点,致使病情描述含糊不清,医学术语使用不当,存在语法错误、语句不通顺、语言组织能力差等现象,少数护理人员书写错误时仍在原错处修改,造成非故意涂改。

4 防范对策

4.1 加强法律法规学习,进一步提高自我保护意识 采用多种形式组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及护理文书书写质量标准。通过举办各种专题讲座,提高护理人员专业理论知识,使全体护理人员明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证责任倒置中的重要性,增强护理人员对护理病案书写质量的认识,书写护理记录时做到护理记录的客观、真实、准确、及时、完整,加强医护沟通,避免医护记录中的不相符,强化法律意识,确保护理文书的科学性,使护士自觉地从法律的高度规范护理文书书写,提高护理病历内涵质量。

4.2 加强护士书写护理文件的规范培训,提高护士整体素质护理文书存在的潜在法律责任问题大多是由于护士书写不规范造成的缺陷,护理人员在医疗纠纷中可能承担本可以避免的法律责任。由于年轻护士缺乏护理文书书写基本功,使护理文书有价值的部分得不到有效提取,影响了对病人信息记录的准确性。在发生纠纷时常使举证被动无效[4]。为规范护理文书书写,鼓励年轻护士参加各种学历的教育培训,注重对新理论、新知识、新技能的学习,使护士的法律意识、文化修养和专业素质得到全面的提升。定期对各级各类人员进行“三基三严”、基本技能规范培训及考核,护理部还组织各科护士长、质控员进行学习,培训有关的书写内容。根据本院的实际情况制订出符合本院规定的护理文书书写规范,以及体温单、医嘱单、护理记录单、重症护理记录、手术护理记录书写格式或模板,从根本上规范了护理文书记录,提高了护士整体素质。

4.3 加强护理文书的质控环节管理,严格执行工作流程 为了提高护理文书书写质量,实行三级质控,建立健全各项护理规章制度和操作流程,突出质量管理,以标准为法规,进行全过程控制。做到由负责护理文书书写质量质控护士按标准对科室各种护理记录严格进行检查,发现问题及时纠正,把好记录内容的准确性、真实性和及时性的质量关。护士长日查:对病区的护理文书进行审阅,把好护理文书的完整性、客观性质量关;护理部组织护理质控小组进行周查和随机抽查,及时发现不合格护理病案,并对存在的问题进行分析整改,把环节质量与终末质量检查有机结合,贯穿于整个医疗护理活动中,把好全面质量关,建立质量考核奖惩激励机制,确保护理文书合格。

4.4 加强医护沟通,达到医疗护理记录的一致 护士要做到密切观察病情,及时、认真做好记录,书写力求准确、完整;病人病情变化时,及时通知医生,并做好记录,尤其是危重病人抢救时,抢救后补写抢救记录,对病情变化的情况及时间的描述要医护记录一致。护士在发现医生的记录与自己不一致时,应找医生予以核实,避免医护记录不符。平时应注意医护间的信息沟通,多接触病人,了解病情及诊疗经过,掌握治疗方案,以便在护理过程中进行宣教。医护间协调一致,避免医护记录的差异。

综上所述,防止和杜绝护理文书中的安全隐患是护理工作中一项长期艰巨的任务,依赖于管理者的重视和护士群体防范意识的增强。通过对护士加强法律知识学习,组织护理文书书写规范培训,严格质量监控,加强医护沟通,达到医疗护理记录的一致,使护理文书内容逐步完善,书写质量逐步提高,最大限度地减少了护理文书书写缺陷的发生[5]。同时也有利于护士素质的提高,有效减少因护理文书而引发的不必要的医疗纠纷[6],从而全面提升医院的医疗、护理水平。

[1]国务院.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社,2002:3.

[2]温露月,何凤贞.精神科护理文件书写缺陷法律问题探讨[J].现代临床护理,2003,2(4):50.

[3]卫生部医改司.《医疗事故处理条例》及《配套文件汇编》[M].北京:中国法制出版社,2002:1.

[4]吴美福,齐艳.护理部对落实《病历书写基本规范》的做法与体会[J].中国实用护理杂志,2004,20(6A):48.

[5]刚海菊,黄莉,张华清.护理记录书写质量控制的研究进展[J].全科护理,2010,8(1A):61-62.

[6]赵琼.危重病人护理记录缺陷分析及对策探讨[J].全科护理,2010,8(5C):1378-1379.