1例胸腔镜术后复张性肺水肿的临床观察与护理

刘世梅,严 燕,薄红梅

复张性肺水肿是指继发于气胸,胸腔积液或肺不张等各种原因所致肺萎陷之后,肺迅速复张时所发生的急性肺水肿。特点是非心源性单侧肺水肿。发病较凶险,死亡率较高[1]。我科于2009年9月收治1例胸腔镜术后复张性肺水肿病人,现将护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,男,18岁,突发右胸痛2周,加重伴胸闷憋气4 h。查胸部X线片示:右侧气胸,右侧肺组织压缩约90%。由急诊收入院。即刻完善术前准备,行右侧胸腔闭式引流术。术后第1天,胸部X线片示右上肺可见肺大泡影,右肺压缩90%,于第3天在全身麻醉下行“VAT S右侧胸腔探查,右肺上叶楔形切除+胸膜摩擦固定术”,手术过程顺利,术中生命体征平稳,术后病人清醒拔管,返回病房,监测血氧饱和度68%,心率100/min,血压133/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸20/min。病人轻度咳嗽,伴血性泡沫痰,未诉憋气,引流管通畅,咳嗽时引流瓶内少量气泡溢出。查体:体温不高,右肺呼吸音略粗,右上肺呼吸音稍低,可闻及湿啰音,术后出现复张性肺水肿。立即予加压面罩吸氧,输注胶体,利尿,并静脉入壶地塞米松对症处理。病人一直没有憋气等主诉,血氧饱和度逐渐好转,2 h后鼻导管吸氧情况下,血氧饱和度100%,病人复张性肺水肿痊愈。

复张性肺水肿的发病机制尚未明确,普遍认为可能与肺萎陷时间过长,复张速度过快造成机械性损伤,肺泡表面活性物质减少,肺毛细血管通透性增加,肺淋巴系统损伤及肺泡的再灌注有关,另外长时间单肺通气可能产生复张性肺水肿[2]很可能是多因素共同作用的结果[3]。结合病史,复张性肺水肿的诊断并不难[4],多发生于肺复张后1 h～2 h,最迟不超过 24 h,典型临床表现为进行性加重的呼吸困难,剧烈咳嗽,泡沫样痰。听诊肺布满啰音。在维持肺泡开放,改善血气交换,提高氧分压的同时,保持呼吸通畅,加之强心,利尿,大剂量肾上腺皮质激素短时间内应用及血流动力学的支持。

2 护理

2.1 病情观察 严密观察病人的心率、呼吸、面色、咳痰情况,动态监测血氧饱和度及血气分析,观察神态、口唇及甲床颜色,及时听诊,发现异常立即通知医生,尤其是肺压缩面积大,时间长者,术后多巡视病房,尽早发现,及时处理。该病人术后由复苏室返回病房后即发现血氧饱和度过低,明确诊断后迅速采取各项抢救措施,及时配合医生给与相应处理。

2.2 呼吸道管理 保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道内的分泌物,吸痰时严格无菌操作,预防呼吸道感染,同时注意不正确地吸痰方法可导致支气管黏膜损伤,肺泡萎陷及低氧血症,该病人经鼻导管吸痰吸出为血性泡沫样痰;氧疗是缓解低氧血症的有效措施,给予高流量面罩吸氧,储氧面罩吸氧,必要时气管插管,气管切开等随时观察血氧饱和度变化。

2.3 用药护理 在开放静脉的基础上,及时准确的用药,遵医嘱给予速尿、地塞米松、甲强龙解除支气管痉挛,输入胶体液维持血流动力学,控制晶体液入量,注意用药配伍禁忌及用药后反应。

2.4 心理护理 由于本病起病急,发展快,病势凶猛,病人对气道内有大量分泌物过度紧张,易产生恐惧心理,工作人员不可惊慌失措,在技术操作等各方面要熟练,向病人及家属做好解释工作。

2.5 预防并发症 复张性肺水肿是一种急性并发症,随时可因顽固的低氧血症而发生各种危重并发症危及生命,因此早期观察甚为关键,护理方面要做到勤巡视病房,监测病人生命体征,发现异常及时通知医生进行处理。

[1] 吴观生,罗先达,冉鹏,等.复张性肺水肿有关问题的思考[J].急诊医学,2000,9(3):197-198.

[2] 陈鸿义,王俊.现代胸腔境外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:66.

[3] 谷仲平,刘锟,王云杰.复张性肺水肿153例[J].第四军医大学学报,1999,20(2):181.

[4] 刘骁雄,张雪,韩恩善,等.复张性肺水肿的诊断及对策[J].宁夏医学院学报,2000,22(5):340-341.