硬脑膜修补 349例临床分析

林 涛,刘 卓,车海江,王晓明,冯 磊,苏 龙

硬脑膜是保护脑组织的一道重要屏障,神经外科手术后保持硬脑膜层完整是非常必要的[1]。创伤、脑出血及肿瘤侵蚀等均造成硬脑膜的缺损,术后增加了颅内感染、脑脊液漏等并发症的发生率[2],2007-2010年我科使用贝朗公司生产的Neuro-Patch 4×5 cm及 6×8 cm的神经补片修补硬脑膜 186例与取自体颞肌筋膜修补的 163例患者进行比较,取得了较为满意的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2007—2010年我院行硬脑膜修补术的349例硬脑膜缺损与不足患者为研究对象,其中治疗组 (使用人工脑膜行硬脑膜修补)186例,其中开放性颅脑损伤 26例,闭合性颅脑损伤 61例,高血压性脑出血 96例,颅内肿瘤 3例。对照组 (取自体颞肌筋膜修补)163例,其中开放性颅脑损伤 12例,闭合性颅脑损伤 67例,高血压性脑出血 79例,颅内肿瘤 5例。

1.2 手术方式 两组均在全麻下常规开颅,根据病情予以骨瓣或骨窗减压,硬脑膜打开前紧贴骨窗悬吊硬脑膜。剪开硬膜边缘尽可能光滑平整。治疗组取贝朗公司生产的 Neuro-Patch 4×5 cm及 6×8 cm神经补片,视硬脑膜缺损之大小、形状、颅内压高低及脑组织膨出程度剪取大小、形状,光滑面朝向脑组织行硬脑膜修补;对照组取自体颞肌筋膜与硬脑膜作减张间断缝合修补。

1.3 术后颅内压监测 两组患者均于术后第3、5、7、10、14天,在使用甘露醇前仅施行腰穿测定颅内压力。密闭导管连接脑压表不释放脑脊液,测压后立即快速输入甘露醇,防止脑疝发生。通过测压,评估手术减压的效果,分析颅内压的变化。

1.4 头颅 CT影像学对比 两组患者均于术后第3、5、10、14天在使用甘露醇前,行颅脑 CT检查。CT扫描以 OM线为基线,层厚、层距以 10mm为标准,通过 CT影像学比较,中线结构移位程度,相同层面脑组织膨出骨窗的距离,结合颅内压监测值,评估手术减压的效果。

1.5 颅骨修补术 除脑出血患者外两组患者于去骨瓣减压术后 3～6个月,行颅骨修补术,观察以下指标:(1)硬脑膜外组织粘连程度;(2)手术出血量;(3)术后并发症。记录硬脑膜破损,脑组织出血、感染、癫痫等。

2 结果

2.1 疗效观察与随访 术后常规应用脱水剂、观察时间在 3个月以上;除重型颅脑损伤并多器官功能衰竭死亡的外,余均进行了长期随访。随访时间为 3～34个月;根据 GCS评估法测定疗效。

2.2 治疗情况 无长期发热患者。9例发生癫痫,经使用抗癫痈药物后症状控制;4例因术后颞肌止血不彻底形成硬脑膜外血肿需行Ⅱ期血肿清除;3例手术切口脑脊液漏经及时缝合,无感染发生。

2.3 治疗组术后观察并发症如颅内感染、癫痫、脑膜脑膨出、硬膜下积液、交通性脑积水、骨窗嵌顿疝等发生率明显少于对照组。

2.4 术后颅内压监测结果 治疗组与对照组相同 CT层面比较,显示中线移位程度及脑膨出骨窗距离与 ICP升高呈正相关。两组于术后 3d膨出距离 ＞2.5cm,5～7d后为 1～2.5cm,14d基本恢复正常。

2.5 颅骨修补术间并发症结果 颅骨修补术中可见治疗组解剖层次清晰,组织粘连程度轻,分离创面出血少,脑组织无损伤。而对照组硬脑膜外结构混乱,分离创面出血多,分离后纤维多处破损甚至脑组织受损,分离过程中治疗组分离时间短,术中出血量少。

3 讨论

创伤、肿瘤侵蚀及手术过程本身等因素均可造成硬脑膜的缺损,传统的神经外科在处理这类患者时,一般均采用敞开硬脑膜或应用自体筋膜修补硬脑膜缺损,使其保持解剖结构的完整[3-4]。故常需要修补硬脑膜恢复硬脑膜的完整性及其正常的解剖生理结构,减少术后癫痫、感染、皮下积液和脑脊液漏等并发症[5-6]。除非万不得已,一般不采取敞开硬脑膜。自体筋膜修补硬脑膜缺损,多采用骨膜、颞肌筋膜、阔筋膜、帽状腱膜等进行修补[7-8]。1924年,Penfield等首先提出神经外科需要研究一种可吸收组织充当硬脑膜,当完成防止脑脊液渗漏和新硬脑膜形成作用以后就能被吸收甚至消失[9]。

本研究结果显示:使用人工脑膜行硬脑膜修补交通性脑积水、颅内感染、癫痈、脑膜脑膨出、硬膜下积液以及骨窗嵌顿疝发生率低,并结合Ⅱ期颅骨修补手术所见,以 Neuro-Patch减张修补硬脑膜,减少了术后并发症,有利于康复,值得临床推广。

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2 杨学军,洪国良,苏少波,等.颅脑损伤后去骨瓣减压并发症的临床分析 [J].中国临床神经外科杂志,2003,8(2):110.

3 段国升,朱诚.神经外科手术学 [M].2版,北京:人民军医出版社,2004:44-48.

4 吴在德,吴肇汉.外科学 [M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:271.

5 MallitiM,Page P,Gury C,et al.Comparison of deep wound infection ratesusing a synthetic dural substitute(Neuro-Patch)or pericranium graft for dural closure:a c linical review of 1 year[J].Neurosurgery,2004,54(3):599-604.

6 余红,杨永灵,陆斌,等.去骨板减压术后硬脑膜减张修补的临床意义 [J].贵州医药,2003,27(4):153.

7 王任值,施米德克◦斯威特.神经外科学 [M].4版.北京:人民卫生出版社,2004:66.

8 周良辅.神经外科手术图解 [M].上海:上海医科大学出版社,2000:32.

9 张旧明,刘向阳,李明忠.硬脑膜修复材料的应用研究现状与展望 [J].中华神经外科杂志,2003,19(5):402-404.