两种耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染药物治疗方案的药物经济学分析

周蔚然，符 平，陈月富

（南华大学附属第三医院，湖南衡阳 421900）

凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）是人体正常菌群的组成部分，然而由于抗生素的大量使用，插入诊疗操作的增多，CNS所致感染，特别是院内感染日益增多，且随着大量头孢类尤其是第三代头孢菌素等高效广谱抗生素的广泛使用，其耐药性日益严重，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率逐年增加，已成为医院感染的主要病原菌之一[1-2]。对于MRCNS所致的感染可选抗生素只有替考拉宁和万古霉素等不多的品种[3]，且存在使用不便、副作用多、价格较贵等缺点。研究报道与化学药物抗生素作用机制完全不同的传统清热解毒药蒲公英水煎液对CNS有极强大体外抑菌力[4]。我国仍是发展中国家，卫生资源有限，本研究用药物经济学原理对万古霉素配合蒲公英与单用万古霉素治疗MRCNS感染的两种药物治疗方案进行药物经济学分析，以期为临床合理用药和科学决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年5月～2008年10月我院经临床和实验室检查符合《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[5]确诊为细菌性感染入住我院呼吸内科、泌尿外科、胸外科、ICU病房等临床科室患者，并从其血液、尿液、脓汁、痰等标本经病原学确诊为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）感染，于48 h内未接受任何抗菌药物治疗，无严重心肝肾合并症及听神经损害者作入选病例，同时排除严重肝、肾功能不全者，孕妇及哺乳期妇女，用药过程中药物过敏换用药物者。将患者随机分为A、B组，两组患者的性别、年龄、体重、感染等一般情况比较，无显著性差异（P＞0.05），见表1。

1.2 用药方法

B组成人患者用万古霉素1.0 g于0.9%氯化钠注射液250 ml缓慢静滴，q12 h；A组在B组基础上加服蒲公英汤（每日相当于干蒲公英90 g）。疗程均为7～14 d。

表1 两组患者一般情况比较（±s）Tab.1 Comparison of general data between two groups(±s)

表1 两组患者一般情况比较（±s）Tab.1 Comparison of general data between two groups(±s)

感染组别 n年龄（岁）44.12±16.61 46.18±13.72男/女14/16 16/14体重（kg）56.84±13.12 54.38±14.02呼吸科 泌尿科 胸外科ICU 其他A组B组30 30 89 67 54 98 22

1.3 观察方法

治疗过程中密切观察并记录每例患者临床症状、体征变化，以及出现的与用药目的无关的各种反应，于治疗前、治疗结束时给每例患者检查血常规、尿常规、心电图、细菌培养，下呼吸道感染者加作胸片检查，并记录每例患者实际用药天数。

1.4 疗效判断

1.4.1 临床疗效判断 根据临床症状、体征、实验室检查进行综合评价，依据卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》分为痊愈、显效、进步、无效。有效率=（痊愈例数+显效例数）/本组总例数×100%。

1.4.2 细菌学评定 经细菌学检测，按病原菌清除、部分清除、未清除、再感染评定，以清除例数计算清除率。清除率=清除例数/本组总例数×100%。

1.4.3 用药天数 记录每例患者实际用药天数。

1.4.4 安全性评价 记录观察到的和主诉的与用药目的无关的各种反应，分别以各组出现的不良反应例数占各组病例百分率进行比较。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 疗效

效果（E）是指某一药物治疗方案的临床结果用临床指标来表示。此分别以临床有效率、细菌清除率、实际用药天数、药品不良反应发生率表示。

2.1.1 临床疗效 A组的临床有效率略高于B组，但组间无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较（n）Tab.2 Comparison of curative effects between two groups(n)

2.1.2 细菌学疗效 A组的细菌清除率略高于B组，但组间无显著性差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组细菌学疗效比较（n）Tab.3 Comparison of bacterial eradication rates between two groups(n)

2.1.3两组实际用药天数与不良反应发生率比较 两组各发生1例不良反应，A组1例皮肤过敏，B组1例静脉炎，均不严重，未影响治疗。两组的不良反应发生率间无显著性差异（P＞0.05）， A 组实际用药天数明显少于 B 组 （P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率及实际用药天数比较(±s)Tab.4 Comparison of the incidence rate of adverse reactionand the actual medication time between two groups

表4 两组患者不良反应发生率及实际用药天数比较(±s)Tab.4 Comparison of the incidence rate of adverse reactionand the actual medication time between two groups

与 B 组比较，▼P＜0.05Compared with B group，▼P＜0.05

组别例数 不良反应发生率（%）实际用药天数(±s，d)A组B组30 30不良反应（例/次）1/3 1/3 33 10.8+3.5▼12.9+5.7

2.2 成本（C）的确定

成本(C)是指人们所关注的某一方法或药物治疗所消耗财力、物力、人力资源的全部价值之和，用货币单位“元”表示[6]，包括直接成本、间接成本、隐性成本等几部分。本研究的治疗成本指从诊断到结束使用特效治疗药及其后2 d内的总计成本。直接成本=治疗成本+治疗不良反应成本，治疗成本=床位费（C床）+护理费（C护）+各项检验检查费（C检）+诊疗成本（C 治）+药品成本（C 药）+给药成本（C 给），其中 C 床为日床位费×住院天数，各项检查、治疗成本按实际支出计，与本治疗无关的检查除外，C药按当地招标最高零售限价×实际用药总量计成本，万古霉素159.00元/0.5 g（日本礼来），生理盐水3.6元/250 ml，，蒲公英0.21元/10 g，除万古霉素及其配药用生理盐水、蒲公英等以外的非抗菌治疗用药因没有比较意义故相应药费及治疗费不计入成本，给药成本只考虑吃中药煎药费，每付2元。据湖南省物价局医疗单位收费标准，床位费统一按20元/d计，治疗药应用期间一级护理按15元/d，停用治疗药后2 d二级护理，8元/d，诊断时及治疗用药结束时各做血常规和细菌培养1次，费用分别为14.00、103.00元/次，用药前及用药中每位患者各做心电图、尿常规各 1次，费用分别为 24.00、9.00元/次，注射静滴 6元/次，照片等个别病例所作检查因无比较意义成本不列入研究。不良反应成本=因不良反应所产生的医疗总费用及因此造成的误工费等，由于治疗中不良反应相对来说轻微且未另作治疗，故此部分忽略不计。间接成本=患者误工费（C误）+家属帮助费（C帮）+无形成本（生命质量），此主要考虑患者误工费，按当地人均日工资60元/d计，日数为实际住院天数即实际用药天数+2 d。隐性成本主要考虑如患者生命质量等，此不作研究。因此，C总=C床+C护+C检+C治+C药+C给+C误。B 组成本（CB）-A 组成本（CA）=1533.4 元，CB/CA=1.18，两种方案的具体成本比较见表5。

2.3 最小成本分析

采用最小成本分析法[7]，由表5成本比较可见，A组平均成本为8 620.17元，B组平均成本为10 153.58元，表2、3可见，两组疗效无显著性差异，在疗效相同的情况下，A组比B组平均每位患者可节约费用1 533.41元。可见从治疗的经济学成本与效果来看，A组优于B组。

表5 两种方案成本比较Tab.5 Comparison of costs among two schemes

2.4 成本-效果分析

成本-效果分析[8]采用成本（C）与效果（E）比值来表示获取1份效果所需花费的成本，目的在于通过分析选择达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案。本文分别用临床有效率（E1）、细菌清除率（E2）2个指标加以分析，从 2个指标的成本-效果比来看，A组分别比B组少22.63元、23.68元，实际用药天数因在成本中考虑不再重复。见表6。

表6 成本-效果分析Tab.6 Cost-effectiveness analysis of two schemes

2.5 敏感度分析

药物经济学研究中所用的变量较难准确地测量出来，经济研究中应用的数据具有不确定性和潜在的偏离[8]，敏感度分析就是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度[9]。随着生产力发展，劳动和时间的价值必然提高，生活水平提高，住院条件也进一步改进，加之随着药品流通体制的完善，社会医疗保险制度的改革及相关配套政策的实施，卫生部“四降一升”改革（降低药品价格，医院药品批零差价率，大型设备检查治疗费、高值医用消耗材料费用，提高治疗费）的全面展开，药品大幅降价仍是必然趋势，诊疗费呈上升趋势，误工费成本也将大大提高，并可以考虑无形成本，现假设C药中万古霉素改为国产品，西药下降30%，而中草药随着成本增加价格上涨50%，C住、C护、C检、C给、C误分别上升10%，进行敏感度分析，见表7。

表7 敏感度分析Tab.7 Analysis of sensitivity

由表7可见，B 组成本（CB）-A 组成本（CA）=1138.3元，CB/CA=1.17，临床有效率（E1）、细菌清除率（E2）2 个指标加以分析，从2个指标的成本-效果比来看，A组分别比B组分别少17.02元、17.81元。可见其最小成本分析结果及成本-效果分析结果基本不变。

3 讨论

CNS广泛存在于人体及环境中，由于抗菌药物广泛使用，特别是不合理使用，破坏了人体微生态平衡及其多重耐药，造成MRCNS的产生并治疗困难，常引起呼吸道、泌尿道感染及心内膜炎等严重疾病，目前万古霉素是对MRCNS不多的有效药物之一。学者研究发现祖国医学解热凉血要药蒲公英的水煎液对凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）有极强大体外抑菌力[4]，并且有研究证实蒲公英有显著增强小鼠脾淋巴细胞增殖能力、细胞活性及巨噬细胞吞噬指数水平与吞噬率、抗体细胞水平，显著增强动物免疫功能[10]，其所含黄酮类具类SOD的作用[11]，能有效清除超氧阴离子羟自由基，并抑制不饱和脂肪酸的氧化，发挥保护正常组织的作用。因此，蒲公英配合万古霉素治疗耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染有协同作用的理论基础和实践经验的支持，与单用万古霉素比较能缩短患者用药疗程，降低患者医疗费用。万古霉素单用或与蒲公英合用治疗MRCNS感染虽然都是有效的方法，但从药物经济学角度分析，万古霉素与蒲公英伍用治疗MRCNS感染可有效缩短患者疗程，降低患者医疗费用，有推广价值。

[1]房功思,孟德娣.浅谈耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）临床鉴定方法[J].中华医学实践杂志,2008,7(1):75.

[2]王晓红,严仔敦.医院内感染凝固酶阴性葡萄球菌耐药性分析[J].实用医技杂志,2004,11(7):1296-1297.

[3]江晓平,魏雪芬,赵先颖,等.凝固酶阴性葡萄球菌医院感染180例临床分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(12):1172-1173.

[4]宋振民,常文华,任泽旺,等.蒲公英提取物对凝固酶阴性葡萄球菌的体外抗菌活性研究[J].中成药,2007,29(4):584-586.

[5]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[S].2版.北京:人民军医出版社,2002:41-49.

[6]周蔚然,郑德香.5种急性胰腺炎药物治方案的成本-效果分析[J].中国药房,2005,16(8):592.

[7]徐伏莲,赵志刚.米氮平与氟西丁治疗抑郁症的最小成本分析[J].中国药房,2007,18(20):1527-1528.

[8]孙桂凤,孙钊.有药物经济不优化肝病治疗方案[J].中国医院药学杂志,2006,26(4):487-488.

[9]吴小丽,蔡云清,赵岩,等.蒲公英提取物对小鼠免疫功能的调节作用[J].南京医科大学学报:自然科学版,2005,25(3):163-165.

[10]沈琦,顾龚平,吴国荣,等.蒲公英研究进展[J].中国医学生物技术应用杂志,2004,4(2):8-10.

[11]陈景耀,龚祝南,宰学明,等.蒲公英提取物黄酮类物质成分及其抗氧化活性初步研究[J].中国野生植物资源,2001,20(3):22.