益气化瘀补肾法治疗蛋白尿23例临床观察

彭 杰

蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床症状之一,持续或大量蛋白尿会引起肾小球基底膜增厚,系膜基质增加而导致肾小球硬化,最终出现肾功能衰竭。因此,减少尿蛋白的排泄,降低肾小球内压和滤过,对延缓肾功能衰竭的进程就显得十分重要。自2005年以来笔者应用益气化瘀补肾法治疗肾小球性蛋白尿,疗效较满意,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本资料47例均为我院住院和门诊患者,随机分为治疗组 23例,男16例,女7例;年龄19～72岁,平均年龄36.5岁;病程3个月 ～10年,平均 2.6年;慢性肾炎 7例,隐匿性肾炎 5例,糖尿病肾病 11例。对照组 23例,男 12例,女11例;年龄21～74岁,平均年龄 35.3岁;病程1个月 ～12年,平均 1.8年;慢性肾炎 5例,隐匿性肾炎 3例,糖尿病肾病15例。全部病例均为初诊的原发和继发性肾小球疾病,24 h尿蛋白定量为0.15～2.8 g、伴或不伴血尿患者,均符合王海燕主编的《肾脏病学》肾小球疾病的诊断标准[1]。

1.2 治疗方法 (1)对照组：胰激肽原酶(珠海市丽珠医药贸易有限公司,60 Iu/片)360～720 Iu/d,以扩张血管改善微循环,抑制血小板聚集;血管转化酶抑制剂贝那普利(北京诺华制药公司,10mg/片)10～20mg/d,以控制尿蛋白;如肌酐(Scr)＞130mmol/L,则给予缬沙坦(北京诺华制药有限公司,80mg/片),80～160mg/d。(2)治疗组：在对照组的基础上加用益气化瘀补肾方：生黄芪 30 g,白术 15 g,川芎 12g,水蛭 10 g,山药 18g,山茱萸 12g,当归 12g,柴胡 5 g,升麻 3g,五味子9g,每日 1剂,水煎 2次,共 400ml,分 2次于餐后 2 h服用。随症加减：阳虚加熟附子 6 g(先煎),肉桂 3 g(后下)阴虚加生地 12 g,知母 9g,湿热加石苇 24 g,黄柏 9 g,血尿加三七 5 g,蒲黄 9g。 2组均以 20 d为 1个疗程,连用 2个疗程。

1.3 观察指标 观察治疗前后 24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)。

1.4 疗效标准 按 1996年卫生部颁布的《中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》。(1)完全缓解：水肿等临床症状与体征完全消失,尿蛋白检查持续阴性或(+)12个月以上,或24 h尿蛋白定量持续小于 0.2 g,高倍镜下尿红细胞消失,肾功能正常。(2)部分缓解：水肿等临床症状与体征基本消失,尿蛋白持续减少 50%以上,高倍镜下尿红细胞不超过 3个,尿沉渣计数接近正常,肾功能正常或基本正常(与正常值要差不超过 15%)。(3)有效：水肿等症状与体征明显好转,尿蛋白检查持续减少(+);或 24h尿蛋白定量持续减少 25%～49%,高倍镜下尿红细胞不超过5个,肾功能正常或接近正常。(4)无效：临床表现与上述实验室检查均无明显改善或反而加重者。

1.6 治疗结果 2组治疗前后 24 h尿蛋白定量、BUN、Scr、血尿蛋白测定,见表1。临床疗效比较,见表2。

表1 2组治疗前后 24h尿蛋白定量、BUN、Scr、血浆白蛋白测定 (±s)

注：与本组治疗前比较,*P＜0.05;与对照组治疗后比较,#P＜0.05,##P＜0.01。

组别 治 疗 前24 h尿蛋白定量 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) Alb(g/L)治 疗 后24 h尿蛋白定量 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) A lb(g/L)治疗组 1.42±0.61 14.61±10.35 354.6±282.20 27.63±6.35 0.54±0.46*## 7.30±5.06*##187.36±89.59*##48.43±6.96*##对照组 1.37±0.56 16.52±11.46 349.90±283.56 26.86±6.30 0.80±0.42* 12.06±7.23* 223.43±140.20* 31.78±6.90*

表2 2组临床疗效比较 (n,%)

如表2所示,治疗组总有效率 87.0%,对照组总有效率60.9%,2组比较差异有显著性(P＜0.05),治疗组在完全缓解和显著缓解方面明显优于对照组。

2 讨论

在各种肾小球疾病发生、发展过程中,虽然临床表现各有差异,但蛋白尿是其临床最主要的表现,不但短时期内不易消失,且易反复出现,即使其他症状缓解,但依然有不同程度的蛋白尿存在。在近 10年中,对蛋白尿的重要性有了新的认识,最近的临床和实验资料研究[2-3]证明,蛋白尿的程度是肾脏疾病进展和死亡率增加的决定因素,蛋白尿多伴随着肾小球损伤、肾小球正常通透选择性的丧失和肾小球结构的改变(即肾小球硬化)出现。研究还表明,蛋白小管细胞的相互作用导致间质损伤和纤维化。因此,减少蛋白尿的排泄,减轻特定的危险因素和保护肾功能,对延缓和阻断慢性进展性肾脏损害,防止终末期肾衰发生有重要意义。

现代医学认为,肾小球性蛋白尿的形成机制与肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障的损伤,肾脏的肾素血管紧张素系统、前列腺素系统的失调密切相关。中医学认为,蛋白尿属“水肿”、“虚劳”之范畴,其主要病机是本虚标实,虚在肝肾,实在瘀血湿盛,其病理演变过程由于血水同源,脾虚运化失司,水湿不化,阻塞脉络,影响气机条达,造成瘀血形成,而瘀血是蛋白尿持续存在的重要因素,它既是肾脏疾病进程中病理产物,同时又是一个致病因素,还贯穿于肾脏疾病过程的始终,因而使病机复杂化,迁延难愈。

益气化瘀补肾方中重用黄芪、白术以益气健脾;山药、山茱萸、五味子补肾固精;又取当归、川芎、水蛭活血化瘀、攻肾通络;茯苓健脾利湿,柴胡、升麻合用则升滑降浊。现代药理证明,方中的主要成分黄芪、当归[4]具有明显促进中性粒细胞趋化运动,减少T抑制细胞,增加 IL-2等免疫调节因子生成,从而提高机体免疫力[5],黄芪、当归、水蛭[6]合用具有通过保护红细胞变形能力,抑制血小板聚集,改善肾脏疾病患者血液流变性的异常,延缓肾功能衰竭的发展作用。实验证明,方中柴胡、茯苓[7]能明显抑制尿蛋白排泄,改变肾小球毛细血管的通透性,还能抑制炎症细胞在肾小球周围和肾小管间质的浸润,以减轻肾小球系膜细胞的增生和系膜基的扩张。本观察结果表明,本方能保护和修复肾小球电荷屏障,来改善肾小球机械屏障的损害,减轻肾小管间质损伤,抑制血小板聚集,提高机体免疫力,共奏益气活血,利尿消肿,固摄精微之效,以此获得控制尿蛋白排泄,调节肾脏血流量,减轻炎症细胞在肾小球周围和肾小管间质的浸润,延缓肾功能衰竭进程的较满意疗效。这些疗效有待于在今后治疗肾小球性蛋白尿的临床研究中进一步的证实。

[1]王海燕,刘 平,张鸣和,等.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社,1996：595-957.

[2]Zoja C,Liu HX,Abbate M,etal.AngiotensionⅡblockade limits tubular protein overreabsorption and the consequent upregulation of endothelinⅠgene in experimentalmembranos nephropathy[J].Exp Nephrol,1998,6(2)：121-131.

[3]Abbate M,Zoja C,Carna D,et al.In progressive nephropathies overload of tubular cells with filtered proteins translates glomerular permeability dysfunction into cellular sighals of intersititial inflammantion[J].JAm Soc Nehrol,1998,(7)：1213-1224.

[4]余 凌,李惊子,王海燕,等.黄芪、当归在肾脏疾病中的应用及其机制研究进展[J].中国中西医结合杂志,2001,21(5)：396-398.

[5]周 勇,严宣佐,徐 音,等.参芪注射液对气虚证小暑免疫反应影响的实验研究[J].中国中西医结合杂志,1989,9(5)：286-288.

[6]雷载权,张廷模,主编.中华临床中药学[M].北京：人民卫生出版社,1998：1167.

[7]李 平.有关蛋白质的新认识和柴苓汤减轻尿蛋白作用的实验研究[J].中国中西医结合杂志,2001,2(1)：57-59.