T管拔除后胆汁性腹膜炎的治疗

邰鹏钧，李明军，张锦凌，张哓农，苏 宇

(盘锦市第二人民医院 普外科，辽宁 盘锦 124000)

胆总管切开、T管引流术是胆道外科常见的一种术式，术后拔除T管发生胆漏的并发症，国外发生率为0.8%，国内约为0.97%～5.6%[1]。尽管这是一种少见的并发症，一旦出现将给患者带来巨大的痛苦，处理不当，可导致患者死亡。盘锦市第二人民医院2000年6月～2009年5月对胆道手术拔T管后出现胆漏的25例总结其治疗经验，报告如下。

1 临床资料

本组25例，男17例，女8例，最大年龄72岁，最小年龄21岁，平均年龄42.5岁。术前诊断胆囊及胆总管结石21例，行胆囊切除或总胆管切开取石、T管引流术；胰十二指肠切除术1例；肝内胆管结石3例，术中均使用乳胶 T管，T管拔除前均夹管1～2 d，T管造影均未发现残余结石、十二指肠乳头窄；T管拔除时间分别为胆道手术后 15～42 d，平均为 23.5 d。 本组病人主要表现为拔出T管后5 min～6 h出现右上腹持续性疼痛，伴恶心呕吐，后肩背部放散，腹胀，腹痛程度不等，可为逐渐加重，并加剧扩散到全腹，体格检查全压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音减弱，腹穿抽出汁样液体。

25例患者全部治愈出院，其中原 T管窦道重置引流管治愈19例；经内镜下鼻胆管引流术(Endoscopic naso-biliary drainage, ENBD)治愈3例；再次开腹手术治愈1例；穿刺引流治愈2例。

2 讨 论

T管窦道形成并非全由T管周围的肠管、大网膜等组织包裹形成，乃因异物刺激后引起的一种增生性炎症、异物肉芽肿、胶原纤维增生最后才形成的纤维化窦道。T管拔除后胆汁性腹膜炎是一种少见但严重的并发症,它的发生与患者自身因素、医源性因素有关[2]：如患者的年龄、合并糖尿病、贫血、低蛋白血症或长期使用皮质激素；T管修剪或放置不当；拔 T管动作过猛，损伤窦道；T管的材料等。其中主要原因与窦道的形成程度密切相关[3]。

拔 T管后胆汁性腹膜炎的诊断并不困难，只要在拔除 T管后出现急性腹痛，即应怀疑胆汁性腹膜炎的可能。可根据腹痛的严重程度及范围作相应处理。一般处理包括：禁食、胃肠减压、半卧位或右侧卧位，必要的营养及抗生素；另一方面根据情况采取措施，尽早通常引流。

经窦道置入引流管负压吸引： T管拔除后出现急性腹痛，立即在T管窦道处根据T管管径和留置的长度，缓慢插入硅胶导尿管或胃肠减压管，有淡黄色胆汁流出，即可固定引流管并持续负压吸引，以保证引流效果；同时适当应用解痉、止痛药物，以解除胆道痉挛，促使胆汁由胆道排出，减少腹腔内渗出，尽量使腹膜炎局限，治疗有效者腹痛应逐渐减轻，引流量减少，直至没有，待引流液内无胆汁排出后24～48 h可试行拔管，一般先拔管1～2 cm，继续负压吸引12 h～2 d，无胆汁排出，可停止负压吸引，24 h后无异常可拔管。本组病例共25例在拔出T管后出现腹痛，均立即重新置入引流管，其中19例腹痛减轻，经保守治疗好转。

如腹膜炎范围较大或经窦道置管引流不畅者，可采用内镜治疗，常用方法为十二指肠镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流及内支架术。其中以ENBD最为常用[4]，主要优点是简便且安全，引流效果佳；无需行括约肌切开术；可观察每日引流物的性状及数量；术后可行胆管造影检查闭合情况。有研究者认为ENBD创伤小，痛苦少，特别是对于危重患者和不能耐受再次手术者，该方法更安全有效。此外，也有人尝试胆道镜治疗T管拔除后出现的胆漏[5]，成功的关键是使用胆道镜找到断裂窦道的近、远端并放置导丝，便于放置引流管同时胆道镜可以进行腹腔冲洗，减轻患者术后的腹膜刺激征。该方法可单独使用或与ENBD联合应用。本组病例经重新置入引流管后，3例腹痛不减轻，改行ENBD后好转。引流不畅的病人也可以经B超或CT监测肝下或腹腔积液的情况，如发现积液增多，可在B超引导下行穿刺引流[6]，本组2例病人经穿刺引流后治愈。

非手术治疗过程中出现下列情况:如经窦道置管失败或引流不畅；或出现弥漫性腹膜炎；经窦道造影未见窦道形成或窦道与胆总管中断无连续；疑为胆总管撕裂伴活动性出血；非手术治疗病情无改善或加重；或影像学检查腹腔内积液较多者，应及时手术[7]。术中根据情况，或重新置管，或修补窦道，原则上以重新置管为好，并用大网膜包裹T管，同时置多根腹腔流管。也有使用腹腔镜进行腹腔冲洗、重新放置引流或修补窦道，取得成功的报道。作者经历1例病人再次开腹手术引流，重置T管治愈。

拔T管后出现胆漏胆汁性腹膜炎的发生率近年来有增多的趋势，一旦发生胆漏不可避免地增加病人躯体和经济上的负担。因此，在术中、术后采取必要的预防措施尤为重要。术中避免过度解剖胆管；选用合适材质和口径的T管；根据病情适当修剪；缝合胆总管时要松紧合适。术后按T管拔管指征进行试夹管、造影、夹管等确保胆管出口通畅；根据病人的情况，拔管时间一般以2～4周为宜[6]；拔管操作应轻柔，避免暴力；窦道最好开放，切忌堵塞；拔管后尽可能原地观察30 min，如有胆漏可及时处理。此外，也有人报道自T管周围的窦道置硬麻导管进行造影明确窦道形成完全后拔管可以避免胆漏的发生,对于胆漏发生风险较高的病人不尝是一种可行的方法[8]。

根据本组治疗经验，多数胆漏病例，腹腔内窦道多已基本形成，漏出的胆汁易局限,非手术治疗是可行的，成功性的关键在于早期诊断及早期通畅引流。

[1] 任犹骏,戴建国,熊艳,等.拔T管后胆漏的防治[J].肝胆胰外科杂志, 2007, 19(1):40-42.

[2] 卢斌,胡森林,黄志红,等.T管拔除后胆漏的预防和处理[J].中国现代手术学杂志，2007，11(20)：109-110.

[3] 张显勇.拔T管后胆漏的诊疗体会[J].肝胆外科杂志, 2005,13(1):79.

[4] 莫伟明，王兵.胆道镜和十二指肠镜治疗T管拔除后胆瘘的体会[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13(4)：397-398.

[5] 洪维聪,胡耿东,罗仕达.T管拔除后胆漏的诊治与预防[J].现代中西医结合杂志, 2007, 16(36):5461-5462.

[6] 毛龙细,眭大权,梁凌炎, 等.T管拔除后胆漏17例临床分析[J].实用临床医学，2009，10(3)：56-57.

[7] 王佐正,马建国.T管拔出后胆漏28例临床分析[J].宁夏医学杂志, 2006，28(11):833-834.

[8] 徐建峰.经T管窦道造影对T管拔除后胆漏的预防[J].中国医师杂志, 2004,6(11):1550.