肺肠表里相关疾病证候特征分析＊

王 键，郜 峦，张德政，李锋刚，赵晓春

(1.安徽中医学院中医临床学院，安徽 合 肥 230038;2.北京科技大学信息工程学院，北京 100083;3.合肥工业大学管理学院，安徽 合 肥 230009)

肺与大肠相表里理论源于《内经》，《灵枢·本输》云“肺合大肠”，即“肺与大肠相表里”。在人体十二经脉和脏腑的相互联系中，肺与大肠一阴一阳、一表一里互相交合，联系极为密切，这是中医藏象学说的重要组成部分之一。近年来，人们对“肺与大肠相表里”的理论认识不断加深，不仅运用现代手段对该理论的科学内涵从不同角度进行研究，而且将其更广泛地应用于临床。为了更好地揭示该理论在临床上的应用价值，本研究选取近30年公开发表的肺肠表里相关文献为研究对象，分析其症状、证型及证候要素的分布规律，并对肺肠表里相关疾病的证候特征进行了整理、归纳和总结。

1 “肺与大肠相表里”理论

“肺与大肠相表里”理论首见于《内经》，《灵枢·本输》曰:“肺合大肠”，但《内经》有论无方，后世张仲景在《伤寒论》中记载了阳明病实热、燥屎结于胃肠，出现腹满而喘、喘冒不能卧等肺脏症情，用承气辈沉降之品，腑通气利，肺热随之而泻。厚朴大黄汤，亦为“肺与大肠相表里”之明证。隋唐时期，医家将该理论用于指导临床诸多疾病。如《诸病源候论》在论述痢疾的时候认识到痢疾和大肠与肺的关系。而《备急千金要方》有肺咳不已、客于大肠的描述。在宋金元时期，该理论又有了进一步的发展。宋·杨士瀛的《仁斋直指方》主张用桔梗枳壳汤加紫苏茎叶治疗肺气不降之大便不通。刘完素治肠风痔病，常从太阴阳明辨证。朱丹溪认识到“肺气不清，下遗大肠”，可致腹胀、泄泻，“当治上焦”。明清时期，医家的论述更多，很多医家从病因病机角度加以阐发。如明·戴思恭《证治要诀》对于风秘的描述，认为“由风搏肺脏，传于大肠”。清·陈修园论述泄泻时，认为“肺中热无可宣，急奔大肠……以至利泻无度也。”因此，“宜以润肺之药兼润其肠，则源流俱清，咳泄俱止矣。”可谓得治此证之要领。清·叶桂治疗肠痹多用理肺之品，大有启门逐寇之势。此后又有不少医家作了补充和发挥，使“肺与大肠相表里”理论及应用日臻完善。

现代研究中，王今达等[1]首次根据该理论开展了急腹症肺损伤的临床研究获得成功，并推动了全国的研究活动。目前该理论在临床、实验中都有很多研究，当前的基础研究[2]已经从分子水平上提示肺与皮肤、大肠之间可能存在着内在联系。而临床工作者根据“肺与大肠相表里”理论所制定的相应的治法，大体可归纳为肺病治肠、肠病治肺和肺肠同治。目前很多学者[3]认为，肺系疾病如哮喘、支气管炎、肺炎、肺心病、肺气肿、胸腔积液等可以通过通腑泻下的方法治疗。如喘证，中医学认为其病机为肺气上逆，失于宣降。在“肺与大肠相表里”理论指导下，运用通腑泻下法治疗急性期喘证，可以收到较好的临床效果[4]。而肠病治肺的临床研究主要集中在便秘、泄泻、肠炎、肛肠病等疾病中，临床工作者除了治肠以外，在方药中依据病情加入补肺、肃肺、宣肺等药物，往往收到很好效果。如便秘主要是由大肠的传导功能失调所致，治疗本病应以通腑开秘为主。但肺主一身之气，主宣发肃降，肺气的宣降正常与否是大肠传导功能正常与否的关键环节。因此，便秘从肺论治，临床采用宣肺理气法常常收到较好疗效[5]。此外临床中对于一些难治性疾病，研究者往往肺肠同治，疗效满意。

2 资料与方法

2.1 资料

近30年公开发表的肺肠表里相关疾病临床研究文献。选择与“肺与大肠相表里”理论相关的临床研究文献，包括临床随机对照试验、临床对照试验、无对照的病例系列研究、专家经验、个案报告等。排除重复、理论探讨、动物实验、综述等。

2.2 方法

文献检索采用计算机检索配合手工检索，时间段从1979年1月到2009年12月。机检数据库选择中国生物医学文献数据库、中医药文献数据库、中国期刊网全文数据库等。主题途径、关键词途径，检索词为肺与大肠、肺与大肠相表里、肺病治肠、肺炎AND通腑、支气管炎AND通腑、哮喘AND通腑、肺心病AND通腑、肺气肿AND通腑、COPD AND通腑、咳嗽AND通腑、便秘AND肺、泄泻AND肺、肠炎AND肺、腹泻AND肺、提壶揭盖、肠病治肺等。主题词途径，检索词为肺与大肠表里。

将检索的采用EXCEL作为录入数据和管理，由专业人员编写程序，建立“肺与大肠相表里”临床文献数据库。所有数据均按现行国家中医临床诊疗术语规范化、标准化，共有记录373条。而后使用sql server 2005的数据导入导出功能，将其转换成数据表，并编写程序进行频数和频率的统计，对症状、证型和证候要素进行分析处理。

3 肺肠表里相关疾病证候特点

3.1 肺系和肠系疾病症状分布特点

表1显示，通过对以上文献的初步整理，经过归类后，对基于“肺与大肠相表里”理论的肺系和肠系疾病症状分布进行描述，统计每个症状出现的频次以及百分比。分别选取出现频次排名20位以内。

从上表可以看出，肺系疾病在出现频次20位以内的症状中，并不仅仅是肺系的症状，也伴有肠系的症状。其中出现最多的肺系症状是咳嗽，出现最多的肠系症状是大便秘结。同样，肠系疾病在出现频次20位以内的症状中，也并不仅仅是肠系的症状，还伴有肺系的症状，其中出现最多的肠系症状是大便秘结，出现最多的肺系症状是咳嗽。

3.2 肺系和肠系疾病证型分布特点

表2显示，文献研究表明，运用“肺与大肠相表里”的理论为指导的肺系疾病中，涉及证型30种，肠系疾病中涉及证型22种，分别选取出现频次排名10位以内的证型。

从上表可以看出，肺系疾病常见证型出现频次在10次以上的有痰热壅肺、痰瘀阻肺、风寒犯肺、肺热移肠，其中最多见的是痰热壅肺。而肠系疾病常见证型出现频次在10次以上的有肺气亏虚、肠道气滞和肺热移肠，其中最多见的证型是肺气亏虚。

3.3 肺系和肠系疾病证候要素分布特点

对上述归类后的证型进一步分解其证候组成要素，解析成病位要素和病性要素并统计频次。

在病位证素中，发现在运用“肺与大肠相表里”理论的时候，涉及最多的脏腑均在于肺和肠。肺系疾病的病位分布，涉及脏腑依次为肺、肠、肾、胃、脾、心和心包，以肺肠最多。肠系疾病的病位分布，涉及脏腑依次为肺、肠、脾、胃、肝和肾，也是以肺肠为最多。

表3、4显示，将上述证型按病性因素解析，根据中医病因病机理论，邪正的消长盛衰不仅可以产生单纯的或虚或实的病理变化，而且在某些长期、复杂的疾病中，往往多见虚实错杂的病理反应。因此，将证素按虚实两端归类，有助于理解疾病的发生发展规律(频次10次以下忽略不计)。

研究表明，在病性因素中，肺系疾病常见的虚证病理因素是气虚和阴虚，实证病理因素是痰、热、瘀、风、寒，病性以实证为主，最常见的是痰和热。

表4 肠系疾病虚实要素出现频度

上表可以看出，在病性因素中，肠系疾病常见的虚证病理因素是气虚和阴虚，实证病理因素是热、燥和气滞。病性以虚证为主，最常见的因素是气虚。

4 讨论

证候是指在中医理论的指导下，从治疗的角度，对客体运动状态和方式的概括和描述[6]。它以相应的症、舌、脉、形、色、神表现出来，可以为辨证论治提供依据。中医“辨证”是根据中医学理论，通过对证候(症状、体征等病理信息)进行分析，而确定其病位和病性等本质——证素，并由证素组合成证名的思维熟悉过程[7]。而“证素”即辨证的基本要素，是通过对症状、体征等证候的辨识，对病变当前的位置与性质所作的判定[8]。因此本研究在分析肺肠表里相关疾病的证候特征时，对其症状、证型以及证素分别进行了分析和描述，以期能充分揭示肺肠表里相关疾病的证候特征，从而有助于我们了解肺或肠在何种证型下会影响到互为表里的脏腑，进而探讨肺与大肠相互影响的内在机制，为进一步应用“肺与大肠相表里”理论指导临床施治提供理论支持和借鉴。

上述研究表明，在临床实际中，在肺肠表里相关的肺系疾病中，常是肺系症状与肠系症状并见。如肺系症状主要包括咳嗽、气喘、发热、短气、咳痰、喉中痰鸣、胸闷、哮鸣、口干渴、痰黄稠。同时出现肠系症状，如大便秘结、腹满、食欲不振、大便干燥等。此外，还有舌红、苔黄、苔黄腻、脉滑数等痰热之象。同样，肠系疾病在出现频次20位以内的症状中，也并不仅仅是肠系症状，并伴有肺系的症状。肠系症状主要包括大便秘结、大便艰难、食欲不振、腹满、腹泻、腹痛、里急后重、大便干燥等，此外出现肺系症状如咳嗽、胸闷，同时伴有舌淡白、疲乏、苔薄白、脉沉细等气虚的症状。

当然，在实际的应用中绝不能只讲究症状的诊断，中医的精髓还在于辨证论治。研究表明，在肺系疾病中，运用“肺与大肠相表里”的理论为指导，常见证型最多的是痰热壅肺。也许疾病初期是由于风寒犯肺或者风热犯肺，但是随着时间推移，外邪入里，影响肺气宣降，津液代谢失常，聚而为痰，气机郁滞，郁而化热，热伤肺津，炼液成痰，或素有宿痰，内蕴日久化热，痰与热结，壅阻于肺。人体新陈代谢是通过脏腑的气化来实现的。肺气肃降则肠腑之气得通，传化糟粕，实现“大肠传道之官，变化出焉”的功能。大肠以通为用，肺气以降为和，二者的“通”和“降”是互相依存、互相因果的。若痰热壅肺，阻塞气机，肺失肃降，腑气不通，则大肠变化失职，可引起大便秘结。如果单纯用治肺的方法可能无法收效，此时若加上治肠通腑的方法，行泻下通里，逐出大肠之邪，排便、排气，使肠道内气压下降，不但对肠道组织和功能恢复有利，并可减轻肺部排泄气体的负担，间接地改善肺循环和肺功能[9]。同样，在肠系疾病中，运用“肺与大肠相表里”的理论为指导，最为多见的证型是肺气亏虚。说明在肠系病变中，当肺气亏虚，无力推动大肠传导之时，可以加上治肺的方法。大肠属腑，当以通降为主，大肠的主要生理功能是传化糟粕。肺与大肠二者以经络相连，以气相通。肺气通过呼吸，其气下降，行气于大肠，有节奏地推动糟粕沿大肠管道向下传导。正如唐容川在《医经精义·脏腑之官》道:“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”

而在证候要素方面，在病位因素中，在运用“肺与大肠相表里”理论的时候，涉及最多的脏腑当然还是肺和肠。从虚实来看，在运用“肺与大肠相表里”理论指导的肺系疾病中，以实证为多见，多为痰和热，虚证主要涉及到气虚、阴虚。说明在肺系疾病中，需要用到“肺与大肠相表里”理论，运用治肠的方法时，多以实证为主，若有虚证可能也是痰热日久、伤及气阴，应标本同治。而肠系疾病中以虚证为主，主要是气虚，实证多涉及热和燥。表明在肠系疾病中需要用到“肺与大肠相表里”理论，运用治肺的方法时多以虚证为主，即便是内有热邪炽盛需要清热，也要考虑到肺气亏虚无力推导的因素，施用补肺之法，充分体现了中医辨证论治的整体观。

5 结束语

通过对近30年的文献分析发现，肺肠表里相关疾病在症状上往往是肺系与肠系症状并见，在证型上肺系疾病以痰热壅肺最为多见，肠系疾病以肺气亏虚为多见。肺系疾病以实证为多，尤其是痰与热，而肠系疾病以虚证为多，尤其是气虚。可以说，肺肠表里相关疾病其证候特征在一定程度上有共同之处。肺与大肠的关系实质就是表和里、脏和腑的关系，肺病治肠、肠病治肺、肺肠同治，是其在治疗上相互为用的具体体现。

中医非常重视“证”的准确性，因为证决定治法，治法决定方药，方药决定疗效，所以辨证论治的水平关系到临床疗效[10]。今后在研究中，应当开展基于临床流行病学方法的肺与大肠常见病表里证候的特征分析，进一步揭示肺与大肠生理和病理相关性的科学实质，揭示肺病及肠和肠病及肺的证候特征与肺病治肠和肠病治肺的效应规律，从而阐释肺与大肠相互影响的内在协调机制。

[1]王今达.中医学“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质的探讨[J].中西医结合杂志，1982，2(2):771-774.

[2]任秀玲，赵清树，程振芳，等.“肺气虚”大鼠模型肺、皮肤、大肠Fas、Fas-L表达相关性的实验研究[J].中华中医药杂志，2007，22(7):478-480.

[3]廖荣鑫，文彬.试论“肺病治肠”的理论基础与临床应用[J].甘肃中医，2003，16(5):1-3.

[4]王儒平，陈雪梅.通腑泻下法在喘证急性期治疗中的运用[J].中医药学刊，2006，24(7):1317-1318.

[4]魏战美.理肺汤治疗习惯性便秘26例[J].四川中医，1997，15(10):23.

[6]刘保延，王永炎.证候、证、症的概念及其关系的研究[J].中医杂志，2007，48(4):293-297.

[7]朱文锋，张华敏.证素的基本特征[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(1):17.

[8]黄碧群，朱镇华.证素等概念的辨析[J].中华中医药杂志，2005，20(5):273-274.

[9]宋 勉，王亚梅.肺肠同治法在治疗支气管哮喘急性发作期的运用[J].光明中医，2005，20(1):5-6.

[10]徐云生.从中医症、证、病的概念谈辨证与辨病的关系[J].医学与哲学，2005，26(1):65-66.