重新审视2型糖尿病“消渴病”的病机特点

周 洲，黄为群

(1.澳门科技大学中医学院，中国 澳 门;2.江苏省南通市中医院，江苏 南 通 226001)

现阶段正在使用的高等院校中医内科学教材(教材)对消渴病有以下定义:消渴病是以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力或尿有甜味为主要症状的一种病证;“阴虚为本，燥热为标”是其主要病理特点;主要病变脏腑在肺、胃、肾三脏并以肾为主。目前正在使用的《普通高等教育“十五”国家级规划教材——中医内科学》特别强调，消渴病主要指现代医学的糖尿病[1]。然而，只要仔细观察现阶段糖尿病患者的临床特点，除极少数1型糖尿病外，其大多数具有胰岛素抵抗及代谢综合症的2型糖尿病患者并不具有典型的教材规范的临床特征，其体脂超标者甚为多见，有报道此现象的发生率超过糖尿病患者总数的80%者[2]。以上现象的出现与现行教材规范的消渴病理论明显相悖，其“阴虚为本，燥热为标”的论述已明显不能概括消渴病的全貌。

1 “精微不得正化”消渴病理论有其牢固的理论积淀

中医基础理论认为，脾主运化水谷精微，五味合甘，主人体四肢肌肉;肺主气，朝百脉，通调水道;肾主蛰，封藏之本，精之处也，主温煦，司开阖，为人体动力之根本。因而，消渴病体脂超标、形体丰肥、尿有甜味等相关症状，本应与脾之运化精微水谷失调，肺之朝拜百脉失度，肾之温煦开阖升清降浊无力，导致“精微不得正化”相关[3]，并非阴虚燥热所为[4]。经云:“五脏六腑皆受气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”消渴病的主要病变脏腑理应在脾，累及肺、肾。教材消渴篇将主要病变脏腑归属于肺、胃、肾，并以肾为主显为不妥。

读《黄帝内经》论消渴，其主要病因多集中于饮食不节，膏粱厚味导致患者形体肌肉肥贵，虽有肝郁、外邪致病一说，但其病变终归及于脾，故而不作为消渴病的主要病因在本文中论述。《素问奇病论》云:“其肥美之所发也，其人必饮食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。”此论述不仅向我们阐明了饮食肥美是消渴病的主要病因，更阐明了甘肥阻脾、精微不得正化为消渴病的基本病理所在。其中，其气上逆的病理生理过程表明，因脾失健运所产生的不完全代谢产物主要由人体不能利用的多余精微(葡萄糖)及膏脂(甘油三酯等)经脾气上逆、上归于肺，并随肺气朝拜百脉的过程，入血脉，留肌肤，以上现象的产生终将成为“瘀”之起始，从而导致消渴病并发症的产生。此过程与现代医学所指的血管内黄色粥样斑块形成动脉硬化的机理极为相似。另外，未得正化的部分精微物质随肺气通调水道的过程，入三焦，进水道，下输膀胱，随着肾之温煦气化的过程，升清而降浊。所谓清者精微也，升清的过程也是机体对精微物质进行重新吸收的过程。所谓浊者，人体代谢终不能利用的产物，必将通过降浊的过程随尿排出体外。当入水道的精微过多或肾之温煦气化功能下降时，尿中必有甘味之精微出现而尿有甜味。可以想象，肾之气化功能必有一阈值，我们将其定义为“气化阈”[5]，此与现代医学所指的“肾糖阈”极为相似。气化阈的上下波动直接与人体内精微物质的代谢有关。《灵素五变》云:“五脏皆柔弱者，善病消瘅”的论述，实质上是对消渴病精微不得正化过程的总结。反思张思聪用“五脏皆柔弱，则津液竭”的观点对其进行解释，其意不达。再者，《素问·通平虚实论》云:“凡消瘅，仆击，偏枯，痿厥，气满上逆，肥贵人膏粱之疾也。”可见，肥贵之体痰浊膏脂互阻之象可伴随消渴病的整个发病过程，此与现代医学所指糖尿病并发症的发展过程完全一致。以上论述证明，肺脾肾功能失调，精微不得正化，痰浊膏脂内生，才是消渴病的主要病理所在。阴虚燥热仅为消渴病发展过程中的一证一象，不能概括消渴病的全貌。

2 “阴虚燥热”消渴理论是特定历史背景下不同生活方式的产物

自张仲景《金匮要略》中提出治消渴病用白虎加人参汤、肾气丸以来，后世医家几乎都以“阴虚燥热”作为主线对消渴病加以论述，至今教材也未作更改。《古今录验》言消渴“焦枯消瘦”;《证治准绳》以阴虚燥热为标准将消渴分为上、中、下消;《儒门事亲》云“潮热盗汗”;《证治要诀》云肺消、消中、肾消，以上论述无不以阴虚燥热将其规范。直至明清以来，各医家治消渴立法颇多，但百法归一，仍不离其宗。综上所述，结合糖尿病的临床特点以及相关文献报道，我们可以寻找到糖尿病发病目前有以下规律:随着我国国民经济水平的提高，人民生活水平的改善，I型糖尿病在糖尿病的总发病率中仅占5%，同时有逐年下降趋势。其原因与人们的生活方式趋于高摄入、低耗能，导致胰岛素抵抗及代谢综合征引起的2型肥胖型糖尿病有逐年上升的趋势有关[6]。再者，用审证求因的观点反思各医家对消渴病的认识过程，自张仲景时代直至我国50年代末、60年代初的3年困难时期，其糖尿病患者中2型肥胖型糖尿病发病率极低，1型糖尿病在糖尿病的总体中占有相当高的比例，因而此阶段的消渴病患者确实多呈现出典型的“三消”症状。另外，由于当时受医疗水平的限制，许多糖尿病患者体内往往呈现出因血清葡萄糖增高而出现的高渗状态，导致包括渗透性利尿在内的各种糖、脂肪、蛋白质过度消耗及代谢紊乱，更加剧了以上现象的发生。精微不得正化所致“阴虚燥热”，也确实是当时消渴病的基本病理特点。

3 “精微不得正化”是现阶段消渴病的病机特点所在

然而自改革开放以来，由于人们生活水平的改善、膏粱厚味的饮食、低耗能的生活使2型糖尿病的发病率明显上升，必然导致消渴病患者不再具有典型“三消”为特征的临床特点，形体丰肥者日趋增加。根据肥人多痰湿、肥人多气虚、肥人多膏脂的中医理论，目前消渴病的病理特点理应与《内经》时代“精微不得正化”相似。

自2009年下半年以来，我们在门诊过程中收集了49例诊断符合1999年世界卫生组织(WHO)专家委员会协商性报告所规定的2型糖尿病门诊病例，并对其一般资料及相关的中医辨证分型进行了研究。在49例患者中，男性27例，女性22例;平均年龄60.12±9.87岁;病程8.37±3.55年;体重71.46±10.68kg;身高164.72±17.08cm。用MBI={体重kg/(身高m)2}，其体重超重者共39例(BMI≥24)占总病例数的75.59%，中度肥胖(35＞BMI≥30)者占总病例数的32.65%，男性肥胖比例20.41%，女性肥胖比例12.24%(见左图)。用中医学观点分析明显提示具有膏脂痰浊内蕴之倾向。试用中医辨证理论对全部患者进行辨证分型，其膏脂瘀热型16例占全部病例的32.65%，痰浊内蕴型9例占全部病例的18.36%，肺脾两虚型9例占全部病例的18.36%，气阴两虚型14例占全部病例的28.57%，脾肾阳虚型1例占全部病例的2.041%。在观察到在膏脂瘀热型的病例中，患者几乎都有明显的不节饮食史，长期晚餐丰盛，酒醴不节。另外在全部病例中并未观察到具有典型的三消症状辨证分型属于阴虚燥热的糖尿病患者，此现象可能与门诊患者病情相对稳定有关。关于以上分型之依据我们将另文详细论述。

4 重新审视消渴病的病机特点是当前教学、临床的迫切需要

事物不是静止的、一成不变的，是在运动中发展完善的，中医学理论也应在发展的过程中逐渐完善。从以上论述中不难看出，自《内经》时代以来，消渴病的病机特点随着时代的变迁有着以下发展变化的规律:精微不得正化至阴虚为本、燥热为标，再回到精微不得正化的过程。当今的中医高等教材仍沿用静止的、陈旧的消渴病理论进行教学，指导临床，必然会导致学生宗教材而不合大法，弃教材而无理论可依的现状产生。故而，重新审视消渴病的发病机理，是目前中医临床、教学之迫切需要，应该提请中医界重视。以上观点当否，敬请同道指正。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2003.427.

[2]岳仁宋.糖尿病证治探讨[J].中国中医药信息杂志，2008，10(15):85-86.

[3]黄为群，周 洲.消渴病的辨证体会[J].河北中医药杂志，2008，11(30):156-157.

[4]黄为群，周 洲.消渴阴虚燥热辨[J].山东中医药大学学报，2008，1(32):21-22.

[5]黄为群，周 洲.内外病因在消渴病发病学中的机理[J].甘肃中医，2009，1(22):23-24.

[6]史轶蘩.协和内分泌和代谢学[M].北京:科学出版社，1999.1305.