不同术式喉部分切除术后患者发声功能观察

丛林海 何晓光 杨一兵

对于T3、T4期声门型喉癌,传统的手术方式为喉全切除术,术后患者喉功能丧失,生活质量差。随着对喉的解剖、病理的深入研究,对喉癌局部扩展规律的进一步了解以及喉外科技术的不断进步，原本需要作喉全切除术的部分T3、T4期患者,可改行喉部分切除手术,可在保证根治肿瘤的前提下，保留喉的功能。本研究采用GRBAS嗓音主观评估及客观评估指标——嗓音声学分析，对三种不同术式喉部分切除术后发声重建患者的发声功能进行评估，并且与健康人相比较，旨在了解不同术式喉部分切除术后喉癌患者的发声功能。

1 资料与方法

1.1临床资料 病例组:选择2002～2009年在昆明医学院附属第一医院耳鼻咽喉科确诊并接受喉部分切除术治疗的喉鳞癌患者60例,均为男性, 年龄43～72岁，平均56±4岁。根据不同的术式将病例分为:环状软骨上喉部分切除-环舌骨吻合术(supracricoid partial laryngectomy -cricohyoidopexy,SCPL-CHP)组，喉声门上水平部分切除术组，喉垂直部分切除术组。SCPL-CHP组22例, 年龄57～73岁,平均65±7岁;喉垂直部分切除术组24例, 年龄51～59岁,平均54岁；喉声门上水平部分切除术组14例，年龄44～72岁,平均58±6岁。各组患者术后均未进行过针对性的嗓音训练,复诊时均无复发且均已拔管。正常对照组20例，为发声正常、无嗓音障碍病史、无咽喉疾患、无呼吸系统及神经系统疾病、未受过正规发声训练的正常成年男性, 平均年龄45±6岁。

1.2手术方法

1.2.1喉环状软骨上部分切除-环舌骨吻合术(SCPL-CHP) 沿颈白线切开暴露喉体；解剖出喉上血管神经蒂并结扎，同时切断喉上神经；保留双侧梨状窝外侧壁黏膜；环甲关节脱位，勿损伤喉返神经；切开甲舌膜进入咽腔，看清病灶范围，沿杓会厌皱襞从上向下切开直到肿瘤安全缘后方，切开环甲膜，将会厌、声带、室带的肿瘤连同甲状软骨板一起切下；注意至少保留一侧杓状软骨。修复残留杓会厌皱襞黏膜后再用粗丝线将下方的环状软骨同上方的舌骨拉拢缝合，完成环状软骨上喉部分切除-环舌骨吻合术。

1.2.2喉垂直部分切除 沿颈白线切开暴露喉体后，于甲状软骨的中线略偏健侧切开，将病变侧声带、室带、勺状软骨及甲状软骨板切除。利用带蒂的接力肌甲状软骨外膜翻入喉腔，前缘缺损可以用带状肌肌筋膜瓣，也可以用颈部皮瓣修复。

1.2.3喉声门上水平部分切除术 手术入路同上，将会厌、会厌前间隙、双室带、喉室上部、双杓会厌皱襞、甲状软骨上1/2大块切除。注意保护好两侧梨状窝黏膜、舌下神经及动脉。切除舌骨，缩短舌根与喉体距离，以利舌根活动而有效掩盖喉入口。

1.3嗓音声学分析 对正常对照组及三组喉部分切除术患者于术后1年分别应用Dr.Speech分析软件进行发声功能测试。测试时将患者口距离话筒10 cm，发//元音(持续约3 s)，输入计算机,分析基频(F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、标准化噪声能量(NNE)。

1.4嗓音主观评估 应用GRBAS嗓音主观评估方法对各组进行嗓音主观评价，包括:G(声音嘶哑度)、R(粗糙度)、B(气息声)、A(嗓音的虚弱程度)和S(嗓音的紧张度)。因总嘶哑度(grade，G)的评估结果最可靠、稳定，本研究中的主观听感知评估仅采用G分级，由三位受过特定训练的评判者对患者的发声进行打分,每个指标的分数从0分到3分,0分为正常,3分为声音嘶哑最重。

1.5统计学方法 应用SPSS13.0统计软件对数据进行分析。嗓音声学分析指标采用单因素方差分析(One-way ANOVA)；GRBAS评估指标采用秩和检验(Kruskal-Walls法)；对嗓音声学分析指标(客观指标)与GRBAS评估指标(主观指标)之间进行等级相关性分析(Spearman)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组的主要声学评估值及嗓音主观评估结果见表1。与正常对照组相比，除F0外，三组患者术后1年jitter、shimmer、NNE均有不同程度增高，差异有统计学意义(P<0.05)，jitter、shimmer、NNE由低到高依次为喉声门上水平部分切除术组、喉垂直部分切除术组、SCPL-CHP组。SCPL-CHP组与其它两组患者比较差异有统计学意义 (P<0.05)，其余两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 正常对照组及三组患者术后一年嗓音声学分析指标及嗓音主观评估结果

注：*与正常对照组比较，P<0.05；△与其它两种手术组比较，P<0.05

GRBAS嗓音主观评估，各组声音嘶哑等级评分由低到高的顺序分别为正常对照组、喉声门上水平部分切除术组、喉垂直部分切除术组和SCPL-CHP组(H=58.30，P<0.01)。

嗓音声学评估指标中基频(F0)与GRBAS评估G等级相关系数r= -0.200(P>0.05)；基频微扰(jitter) 与GRBAS评估G等级相关系数r=1.000(P<0.01)；振幅微扰 (shimmer) 与GRBAS评估G等级相关系数r=1.000(P<0.01)；标准化噪声能量(NNE)与GRBAS评估G等级相关系数r=1.000(P<0.01)。说明嗓音声学分析(客观指标)与GRBAS嗓音质量主观评估指标之间除基频(F0)外均有很好的相关性，随着声学分析指标值的增加，嗓音主观评估GRBAS评分亦增高。

3 讨论

喉癌患者喉部分切除术后发声功能状况是评价喉部分切除术效果及患者生存质量的重要指标。本研究采用嗓音声学分析及嗓音主观评估比较喉声门上水平部分切除术、喉垂直部分切除术、SCPL-CHP术后患者的发声功能，嗓音声学分析结果显示，三组患者术后1年的F0均较对照组低，jitter、shimmer、NNE均较对照组高，说明嗓音质量均有不同程度下降。

喉声门上水平部分切除术组均在声带水平以上完整地切除声门上结构,活动正常的两侧杓状软骨及声带得以完整保留下来,故术后患者的发声效果较满意。术后所测得的F0较正常值下降，jitter、shimmer、NNE值较正常组升高,说明术后患者嗓音的稳定程度有所降低,噪声成分增加。可能为喉声门上水平部分切除术后,喉前庭结构丧失,吞咽过程中喉的保护功能完全靠声门关闭来代偿, 声带黏膜“撞击”机会增多,力度增大,因而黏膜增厚,发声时声带振动的稳定性下降,声带表层进一步增厚,黏膜波异常粗大,噪声成分增加[1，2]。

喉垂直部分切除术后通过组织瓣修复喉部缺损,使健侧声带、室带在发声时可以和患侧修复的组织接触震颤发声或封闭声门,增加发声响度, 但由于术侧声门缺损及肌瓣修复后的塑形改造,其振动的稳定性和规律性均显著低于正常,其各项声学分析指标值亦低于正常组和喉声门上水平部分切除术组,文献报告，随着时间的推移,经发声锻炼后,NNE值会有所下降[3]。

环状软骨上喉部分切除-环舌骨吻合术(SCPL-CHP)不但能达到与喉全切除术近似的治疗效果，且在很大程度上保留了喉的发声和呼吸功能，成为治疗大部分中、晚期喉癌可供选择的理想术式[4]。但因手术切除喉体组织范围大,术后喉腔有明显的解剖形态学改变,患者发声共振体的改变亦较大,修复后为提高拔管率往往需保持喉腔宽敞。由于新喉假声门漏气较重,故NNE值高,发声时粗糙声、嘶哑声、气息声明显,故jitter、shimmer、NNE值均明显高于另两种手术组。

Hirano提出的GRBAS系统上目前在国内外应用最为广泛的主观听觉评估方法，其作用不仅在于评价患者术后的发声功能缺失程度,更在于分析患者术后社会交流能力的障碍程度。在这些参数中,以总嘶哑度(grade,G)的评估结果最可靠、最稳定[5～7],因此本研究中的主观听感知评估仅采用G分级。结果显示，三组患者的声音嘶哑度均高于正常对照组，且与jitter、shimmer、NNE值均具有相关性(P<0.01), 但由于例数较少，三组间的相关程度无差别。在临床中通常采用嗓音声学分析对术后患者的发声进行客观评估，而实际上人耳对声音的感受与客观指标并不绝对一致,特别是对那些喉切除范围较大,只要求术后能够说话交流的患者, 嗓音主观评估对术后患者语言交流能力有其重要作用。而且GRBAS评估方法简单,易于理解,检查方便,不需昂贵复杂的检查设备，故GRBAS嗓音主观评估是客观评估的重要补充，但由于内在因素(听评委自身的稳定性或听评委之间的差异性)和外在因素(声音样本的选择、评估标准、评估背景等)的影响和制约, 还有待进一步加强评估方法的标准化研究[8，9]。

4 参考文献

1 徐文,韩德民,侯丽珍，等.喉部分切除术后不同声源振动模式转换与代偿研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2001,454:457.

2 韩仲明.嗓音声学检测分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,13:351.

3 Zacharek MA，Pasha R，Meleea RJ，et al.Function outcomes after supracricoid laryngectomy[J]. Laryngoscope，2001，111:1 558.

4 周梁.保留喉功能的喉癌外科治疗[J].听力学及言语疾病杂志，2010,18:2.

5 李红艳,徐文,胡蓉,等.嗓音障碍疾病 GRBAS听主观评估特点分析[J].听力学及言语疾病杂志，2009,17:147.

6 于萍,王荣光.嗓音障碍主观听感知评估研究现状[J].听力学及言语疾病杂志，2009,17：1.

7 于萍,Giovanni Antoine.嗓音的客观多参数分析与主观听觉分析相关性的研究[J].听力学及言语疾病杂志，2003,11:161.

9 Bhuta T, Patrick L,James D,et al.Perceptual evaluation of voice quality and its correlation with acoustic measurements[J].Journal of Voice,2004,18:299.